叶氏通补法应用特点探讨

张 妍 王 强

（天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300381）

通补法，为“通”法和“补”法的结合，是临床治疗因虚致实、虚实夹杂疾病的常用法则。现代学者应用此法治疗多种疾病，如周丽珍等[1]探讨了通补法作为延缓衰老的指导大法；高峰[2]应用通补法治疗面部过敏性皮炎；林程山等[3]应用通补法治疗原发性骨质疏松等。广泛的应用说明此法具有较高的临床应用价值。叶天士为清代中医大家，在其一生诊疗中，对许多疾病辨治法则有独特见解，吸引了一大批现代学者如赵志贤、司丹丹、常志强等[4-6]对其证治思想进行探讨，通补法即是其一。叶氏应用通补法治疗的疾病包含了内、外、妇各科，现代学者对叶氏通补法的研究多局限于某一病位如奇经[7]、胃肠[8]，并未有相关文献对叶氏通补法的应用特点进行综合研究。因此本文通过梳理《临证指南医案》中应用通补法的相关医案，总结其具体证治、探讨其应用特点，以期助力于叶氏学术思想研究，更好地指导临床应用通补之法，提高临床诊疗。

1 叶氏通补法的具体证治

本文通过梳理《临证指南医案》中应用通补法的医案，以作用部位为对象，将其归为4 类，即通补阳明法、通补奇经法、通补营卫法、通补阳气法，每种法则都有其各自的应用特色，如下。

1.1 通补阳明药用辛开淡渗 叶氏认为，阳明胃属腑，腑以通为用，亦以通为补。如《临证指南医案·痉厥》：“暂用通补入腑，取乎腑以通为补”[9]。在临床应用中，通补阳明主要用于中土虚弱、厥阴肝木乘侮。或冲脉空乏，冲气上逆导致胃气上逆，出现呕吐、不食、痞胀、疼痛等证。药多以半夏、茯苓为基础。思其药用半夏缘由，张寿颐言“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，则又速降”，表明该药味辛能开泄坚满，体滑能降达逆气；《药性论》言半夏“消痰涎，开胃健脾，止呕吐……气虚而有痰气，加而用之”；《太平惠民和剂局方》橘皮半夏汤药用陈皮、半夏二味主治肺胃虚弱，呕逆恶心及干呕不止。通过上述可见，半夏与丁香、厚朴、枳实此类苦味行气降胃气药物不同，在发挥降逆功效的同时不伤及正气，更加符合此类本虚而标不通的上逆病证，如叶氏在治疗阳虚便秘时常用半硫丸，为半夏、硫磺二味的组方，以起到温阳通便的功效。由此可见叶氏选用半夏以通补阳明的精妙。

上述叶氏通补阳明的主治及用药，又因虚实比例程度及个体体质的不同，其加减权变之法不同；主要包括胃气虚、胃阳虚、胃阴虚三类；胃气虚甚且逆者，在半夏、茯苓基础上加用人参固护胃气；叶氏谓：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”[9]；偏阳虚则益智仁、淡附子、桂枝可选；如：《临证指南医案·胃脘痛》戴（三九）案：“继则阳损……理中焦健运二阳。桂枝木、茯苓、生姜渣、炒焦远志、炒黄半夏、生益智仁”[9]。若胃阴虚而逆，则木瓜、石斛、粳米亦为可选之药。如《木乘土篇》徐案：“粳米以理胃阴……木瓜以酸，救胃汁以制肝”[9]。

1.2 通补奇经药用温润通填 奇经八脉理论是中医理论中较为特色且独立的组成部分，《临证指南医案》中载：“奇经为病，通因一法，为古贤之定例”。《黄帝内经》《难经》均有对于奇经为病的论述，如《黄帝内经》中治疗血枯病，先贤用四乌鲗骨一芦茹丸，其中乌贼骨、雀卵、鲍鱼汁为温补之品，茜草则为宣通之品，其中蕴含了通补奇经的雏形。《原机启微》言“奇经客邪，非十二经之治也，十二经之外，别有治奇经之法”；表明了奇经为病与正经为病的不同。从内经时期，不断有医家对奇经八脉证治进行阐述，奇经八脉相关理论不断完善，而叶氏在先贤通补奇经理论基础上进一步完备了各经证治。在《临证指南医案》中通补奇经之法，主要用于奇经功能受损患者，涉及冲脉、任督二脉、阴阳维脉。不同奇经根据功能的不同，在其受损时临床表现亦不相同，可以此为辨证依据。如根据叶氏医案所载：冲脉虚损，可导致冲气上逆出现呕逆的症状；任督二脉虚损可出现头垂脊痛，椎尻气坠，心痛冷汗等症；阴阳维脉虚损可出现脉络闭阻疼痛，并发寒热之症。总得来看，其症状表现包含2大特点：循行部位和功能失常。

如《临证指南医案·痹》唐案：“右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷……从阳维阴维论病”[9]。药用鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓。《临证指南医案·产后》某案：“病发必头垂脊痛，椎尻气坠，心痛冷汗。此督任气乖……当以血肉充养。取其通补奇经”[9]。药用鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、枸杞子、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川续断。需要说明的是，2 则医案虽均有疼痛症状的出现，但叶氏并非着眼于治痛，而是根据症状表现部位及特点归结为某经之虚，进而选方用药。观上述两案一为阴阳维病、一为任督病，但用药却均以温润补精之品为主体，原因在于任主一身阴气，督主一身阳气，阴维维系一身阴气，阳维维系一身阳气；任督为阴阳维之根本，而任督冲三脉一源三岐，三脉盛衰又取决于肾精。这就导致任督、阴阳维四脉虽各以一阴一阳相对应，但通补四脉的用药皆从补肾精药物中选用，而对于补肾精的药物叶氏认为“草木无情”，因此多在既往草木之品上，加用血肉有情之品。

上述只言补奇经病之品，大多为血肉有情之品，较为滋腻，因此叶氏在配伍上格外注意通药的佐用。上述案中出现的小茴香、当归、茯苓等均为配合血肉有情之品取得通补之效的佐药。思其选药缘由，《本草从新》言小茴香“辛平，理气开胃……发肾邪”、《本草经解》言“小茴辛温益肝，兼通三焦之真气”，可见小茴香的功用不仅局限在梳理下焦气机，更覆盖了中焦促进脾胃气机运行，防治血肉有情滋腻生湿；而茯苓进一步防止了中焦因滋补生湿，从而阻碍运化。因此，小茴香的辛平、当归的辛温、茯苓的淡渗，使得气机有升有降，成为了叶氏通补奇经治法中的重要组成部分。

1.3 通补营卫药用气血兼顾 叶氏主要将此法用于经络营卫气血因虚而闭阻不通或涩而流迟，出现疼痛症状。如《临证指南医案·便血》姚案：“劳伤下血，络脉空乏为痛，营卫不主循序流行”[9]，药选归芪建中汤。《临证指南医案·肩臂背痛》邹案：“阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛，治当通补脉络”[9]，药用生黄芪、白术、当归、防风根、姜黄、桑枝。两案一因劳伤下血，致络脉空乏；一因阳明脉衰，气血不充。其病机起始均为虚，至痛症出现，已由虚生实。对这类患者若辨证不准，妄用疏散寒湿之品，则犯了虚虚实实之戒。对此，叶氏二案所处方药均以黄芪、当归补之为主，其中当归补血兼具活血温通之意，如当归四逆汤，则重用当归之辛温以祛除末端循环之虚寒。二药双补营卫，再根据邪实种类、轻重加减药物，则虚可补，滞可通，经脉气血可因此恢复正常流行，是寓通于补之真意。

1.4 通补阳气药用温阳利水 中下阳气的通补法可简名曰：“通补阳气法”。《临证指南医案·泄泻》顾案：“脾肾瘕泄，腹膨肢肿，久病大虚，议通补中下之阳，人参、川熟附、茯苓、泽泻、炒黄干姜”[9]。上案患者因脾肾阳虚导致水湿代谢失常，著而不去出现肢体水肿、腹部膨隆、腹泻等症。虽因阳虚所致，但水湿留存之象亦重，因此，叶氏设方以参、附、姜为补阳主体，使阳可化气，中下二焦气机得以宣化补充，进而佐以泽泻、茯苓淡渗利湿。辛甘、淡渗合用，无论参、附补阳，还是泽、苓利水，均为使机体阳气流行而服务，体现了叶氏“通阳不在温，而在利小便”之旨。

2 叶氏通补法的应用特点

2.1 通补之方显灵动之机 病有标本，治亦有标本。病因虚而致，用药以补为主无可厚非。但从上述可见，叶氏多将通补法用于中下二焦。思其缘由，可知单纯的补法，从上焦到下焦，用药侧重从气逐渐转变为血，所用药势亦从上焦的“非轻不举”转为下焦的“非重不沉”。此为常理，但若不照顾这点变化，下焦的纯补之方则会逐渐失去灵动之机，变成了呆补蛮补，会适得其反，叶氏正是体会到了这点差别，如《临证指南医案·遗精》中言：“养阴佐以涩剂，仍参入通药可效”[9]。同样体现了叶氏用方重视轻灵活泼的特点，亦如《临证指南医案·胃脘痛》戴（三九）案中言：“通补为宜，守补则谬”[9]。

2.2 经络腑道通即为补 上述阳明胃腑、奇经、营卫有一共同点，即三者均可归属于气血的运行通道。此类病位的特点是以通畅为用，如胃肠需“通”才具有受纳传导的功能；冲脉因通才具有月事以时下的功能；经络因通才具有运行营卫气血、贯穿上下 内外气化的功能。此类病位中通畅是其功能正常行使的基础，不通则病。由此观之，“通即是补”之言在《临证指南医案》中不仅仅适用于阳明胃腑，还可扩大至这类通道性质的病位。只不过针对不同病位以及病邪性质，在用药上有所差异，应符合此部气化特点。具体来说，病位不同其气化升降特点亦不同，如阳明胃腑以降为顺，因此选择药物时应选择具有降胃气作用的药物，如半夏等，取到通以为补的效果，变相增加了补药之力，并且降低了因补而生滞的影响。

2.3 通补法用药整体以温为主 统观上述叶氏在不同通补法中的用药，我们不难发现虽有辛开淡渗降阳明、温润通填补奇经、气血兼顾通营卫、温阳利水通阳气的不同。但处方的整体药性表现均以“温”为主。符合“寒则涩而不行，温则消而去之”之意。“温”是阳的属性表现，“温”可使气血流通，在无实邪闭阻下，可使补法达到通法的效果。即保持整体药性温而不寒是叶氏应用通补法的另一特点。由此可见，叶氏虽在众多疾病的诊疗中重视养阴，但对气化流行同样并未忽视。

综上，叶氏将通补法应用于多种因虚致实的内科疾病诊治中，如胃病、奇经病、营卫相关疾病等，所治疾病多集中于经络腑道这类具有通道性质病位，其理论依据在于此类病位具有“以通为用”“通亦为补”的特点。叶氏通药的应用值得我们借鉴，如通补营卫用当归，通补阳明用半夏，通补奇经用小茴香、茯苓等。此外还警示我们在具体应用中需注意以下几点：（1）整体药性当温为主，以防伤阳有碍气机流行。（2）通药的选择当先明病位，继而应选择符合此部气化升降的药物。（3）下焦虚损之病不可一味蛮补，应通补结合。