儿科应用中成药常见问题浅析

张一芳 王雅君 孙运刚 刘晓睿

（上海健康医学院药学院中药教研室，上海 201318）

中成药是指在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成的具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂，具有疗效稳定、质量可靠、服用方便的特点，尤其对于儿童，口感较传统汤剂更易于接受，服用量也较传统汤剂大大减少，故一直是儿科医师治疗儿科疾病必不可少的药品，在临床上使用越来越广泛[1]。但儿童身体发育尚不成熟，是用药的特殊群体，使用不当易发生问题。吴鞠通《温病条辨·解儿难》云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症，则莫知其乡”。小儿“脏腑娇嫩，形气未充；生机勃勃，发育迅速”，其新陈代谢旺盛，吸收、排泄较快，内分泌系统、中枢神经系统、消化系统及肝肾功能均未完全发育，对药物比较敏感。且中成药本身成分复杂，其中的大分子物质如鞣质、多糖、多肽、蛋白质等，具有较强的抗原性，进入体内容易引起高热、皮疹、内分泌改变，甚至过敏性休克等不良反应[2]。所以如何安全合理地使用儿科中成药，自古以来都是值得探讨的问题。笔者在上海某三甲医院药剂科进行临床行业践习期间，通过对药房窗口及门诊处方的观察整理，发现中成药在儿科疾病中使用率很高，绝大多数中成药处方为对中医药不甚了解的西医师所开，出现了以下一些临床不合理用药的问题。

1 辨证不明

中医和西医是2 个完全不同的医学体系，中医注重辨证，西医注重辨病。由于西医师对中医基本理论、用药规律、中药的药理药性等不太了解，临床用药往往望文生义，只看药名。如治疗鼻炎的中成药“鼻渊舒口服液”，其功能主治为疏风清热、祛湿通窍，用于鼻炎、鼻窦炎，属肺经风热及胆腑郁热证。临床表现应为鼻塞不利，流黄浊涕，香臭难辨，或伴有头额胀痛等症状，符合以上适应证才能用此药。但很多医师认为“鼻渊舒口服液”就是治疗鼻炎的药，不问寒热，不加辨证，甚至鼻流清涕、喷嚏连连等中医辨证为肺脾气虚的过敏性鼻炎也开此药，这就南辕北辙，不仅无益于治疗，反而会加重病情。过敏性鼻炎如果用“辛芩颗粒”就比较对证[3]，但因从药名上看不出“鼻炎”的字样，往往被医师弃之不用。另外，在治疗感冒时也不去辨别患者的证型是“风寒”还是“风热”，随意开具感冒类中成药。

2 配伍不当

2.1 中药配伍禁忌 从《神农本草经》的“七情配伍”到金元时期的“十八反”“十九畏”，中药的配伍禁忌是历代医家在长期临床实践的基础上总结出来的，但由于临床医师缺乏这方面的知识，在开中成药的时候有时会出现“十八反”“十九畏”的配伍禁忌的问题。如将含有附子的中成药“附子理中丸”与含有贝母或半夏的中成药如“蛇胆川贝液”“儿童清热利肺口服液”同用，含有三棱的“小儿化食丸”与含有芒硝的“木香槟榔丸”配合使用等。虽然现代药理毒理研究还不能完全证明“十八反”“十九畏”是绝对的配伍禁忌，但在还没有掌握其治疗和毒副反应全部规律的情况下，最好还是避免含有“十八反”“十九畏”药物的中成药配伍使用，尤其是不能用在儿童身上。

2.2 复合型疾病配伍不当 中成药在治疗复合型疾病的时候，要分清主次和轻重缓急，对主病主证重点治疗，如果治疗兼病兼证的药物会影响主病主证的疗效，应暂缓使用。如患儿在感冒的同时还有食欲不振、贫血等症状，医师开了治疗感冒的“小儿豉翘清热颗粒”后，同一张处方又开了“健脾生血颗粒”。“健脾生血颗粒”中含有党参、黄芪、大枣等补益类中药以及龟甲、五味子、龙骨、牡蛎等收涩类中药，这些药均不适合在感冒初起时服用，还会减弱“小儿豉翘清热颗粒”处方中解表药的发散作用，影响其药效，2 种药不适合在同一时间段服用。医师或药师应嘱咐患儿家属，在感冒好了之后再服用健脾补血之类的中成药。

2.3 中西药配伍禁忌 中西药联合用药是中西医结合治疗疾病的有效途径，在儿科临床应用非常普遍。中西药合理联用，可以互为补充、提高疗效及减少剂量，对提高临床治疗水平，促进疾病痊愈有重要意义。但中成药成分复杂，如果联合西药应用不合理，可使药效降低、消失，增加不良反应，甚至引起药源性疾病。含钙离子的中成药如“龙牡壮骨颗粒”等不宜与酸性西药如阿司匹林、胃蛋白酶同服，可产生钙离子络合物，与大环内酯类抗生素同用，会形成螯合物，使这些药物的溶解度下降，胃肠道难以吸收，从而降低药效；含有生物碱的中成药如“儿童回春颗粒”“小儿牛黄清心散”等，与酸性头孢类抗生素联用易发生酸碱中和反应，使2 类药物疗效均降低，甚至失去治疗作用；含鞣质的中成药如“小儿柴桂退热颗粒”不宜与酶类制剂配伍，鞣质与酶制剂中的酰胺键、肽键结合，形成牢固的氢键缔合物沉淀，使酶的效价降低，影响药物的代谢使药效减弱或完全丧失；含有麻黄碱的中成药如“咳喘宁”“小儿热咳口服液”等与氨茶碱合用，可增加心悸、失眠、头痛等不良反应；处方中有甘草的中成药与糖皮质激素联用，可使抗炎及抗过敏作用增强，但也可使各种不良反应增加，如水肿、高血压、低血钾、高血糖等，故还是应尽量避免联用[4]；“藿香正气水”不宜与胃肠动力药吗丁啉同用，因前者抑制胃肠平滑肌的蠕动，而后者促进胃肠蠕动，二者合用可产生拮抗作用，使药效降低。另外，藿香正气水中含乙醇，不宜与头孢菌素类抗菌药物联合应用，以免产生双硫仑样反应；“牛黄解毒片”与阿莫西林、新霉素联合应用可产生畏寒、流涕等感冒症状，而达不到治疗目的。中西药联用的配伍禁忌值得临床医师和药剂师深入研究和学习。

3 重复用药

根据大量的门诊处方观察统计，一张处方同时使用2 种或2 种以上的中成药的情况比较普遍，有一些属于重复用药。如患儿感冒发热咳嗽，医师会同时开“健儿清解液”“小儿热速清颗粒”“小儿豉翘清颗粒”“小儿清热利肺口服液”“小儿咽扁颗粒”“小儿柴桂退热颗粒”等，这些都属于治疗小儿风热感冒的一类中成药，功能主治如解表退热、清热解毒、利咽止咳等有所重叠，而且处方中很多成分如金银花、连翘、柴胡、黄芩等是重复的，应避免同时开具功能主治类似的中成药，否则服用过多药物会增加不良反应发生率，增加患儿肝脏负担，对身体反而不利，也造成了药品的浪费和患者经济负担的加重。应遵循儿童用药品种要少，“可用1 种药物治疗时就不用2 种药物”的原则[5]。

4 药量过大

大多数医师都能遵循说明书的剂量和疗程开药，但也有个别会超量开药。如给2 岁的患儿一次性开了3 盒珠珀猴枣散。该药的功能主治为清热化痰，安神消积。主治小儿风热引起的发热、咳嗽痰鸣、不思饮食、烦躁易惊、舌质红、苔黄、脉浮数等症，临床常用，但其组方寒凉，不适合患儿长期服用。经沟通，医师说这是患者要求多开些带回去作为常用药，医师自己也认为中药多吃点没关系。殊不知，小儿脏腑娇嫩，如果长期超量服用寒凉药物，会损稚阳，伤脾胃，严重影响体质，故服用中成药要做到“中病即止”，不可超期超量服用。

5 现状与对策

5.1 现状 中成药多为复方制剂，成分非常复杂，在使用过程中不但要注意辨证施用，还要注意中药之间的配伍禁忌，中药与西药的配伍禁忌；注意中成药的用法用量；注意观察中成药的不良反应。古人云：“药者，毒也，用之得当可以治病，用之不当可以害人”。为保证中成药的合理使用，必须对西医师进行中医药专业知识和职业道德的培训。国家卫健委规定，西医师应该“经过不少于1 年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方”[6]。但该规定只是以通知的形式下发，不具备法律约束力，故没有资质的医师开中成药处方的现象还普遍存在。目前，许多中成药缺乏儿童用药研究，数据尚处于空白状态，儿童专用中成药数量较少，《国家基本药物目录（2018 年版）》中儿科专用药仅22 个品种，其中化学药品5 个品种，中成药17 个品种，儿童专用中成药比例仅占4.92%，且存在儿科中成药说明书普遍成分含量未标示，功能主治不规范，用法用量、禁忌、注意事项不明确等问题[7]。患儿家属通常缺乏中医药知识，加之求治心切，用药安全意识不足，也经常会出现不遵医嘱，擅自加大剂量或延长用药时间等现象。

5.2 对策 落实国家关于西医师开中药处方资格的相关法规，完善中医药知识的培训体系，西医师考核合格后才能开具中成药；实行中西药分管制[8]，分开设置中西药品专柜，中西药联用的配伍禁忌要深入研究，处方要有专人审核把关；医院药剂科及相关部门应加强对中成药不良反应的监测，及时掌握并反馈第一手资料；同时要加大对儿童专用中成药的研究和开发力度，加强对已有的中成药治疗儿科疾病的基础研究，进一步完善药品说明书中儿童用药剂量、禁忌、不良反应等内容；另外，还要通过网络、电视、讲座、宣传手册等途径大力宣传中医药基础知识，提高公众的中医药素养，指导患儿家属安全合理使用中成药；加大中成药的经营和管理力度，严厉打击非法的中成药品经营活动和虚假广告，防止中成药的不合理应用，促进中医药事业的健康发展。