学习理论对我国继续医学教育发展的启发

贾丽冰 杜治琴

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，把人民健康放在优先发展的战略地位，我国卫生健康事业取得了突出的成绩。实施健康中国战略和落实健康中国行动要求医疗发展从以治病为中心向以人民健康为中心转变。习近平对首个“中国医师节”作出重要指示强调，弘扬救死扶伤的人道主义精神，不断为增进人民健康作出新贡献[1]。2022 年3 月1 日起施行的《中华人民共和国医师法》再一次强调了，医师应当履行“保护人民健康的神圣职责”。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术发展和工作岗位的需要[2]。学习理论推动了医学教育变革[3]，也为继续医学教育发展带来新的活力。近50 年，学习理论研究所取得的各项进展，为解决各种问题提供了新的思路，进一步强化了继续医学教育是在医疗实践中实现知识与技术更新的核心使命。发展中国特色继续医学教育还需要坚持以人民健康为中心的初心。

1 相关学习理论

学习理论为继续医学教育发展提供了理论支持。经过百余年发展，学习理论构成一个包含本体论、认识论和方法论的复杂知识体系。丹麦学者伊列雷斯（Kund Illeris）从学习心理学的角度，将学习理论的发展划分为四个阶段：（1）二战前，相对独立发展起来了格式塔心理学、行为主义、文化历史理论、建构主义的雏形，并结合了弗洛伊德（Sigmund Freud）与杜威（John Dewey）从不同视角给予的补充。（2）二战后及60 年代，产生了新的观点和思维的碰撞，包括认知科学的出现，促进了以美国学者为主体的学习理论的发展。（3）1970 年左右，社会劳动力市场的发展，使学习认知产生了大突破与多样化。学习促进自由和解放的解放性学习，对学习理论的发展作出了显著贡献。促进了终身学习和成人教育、最近发展区、工作场所的学习、体验式学习、情境学习、专家学习等的重大发展；（4）自1970 年以来，学者们发展全面学习的模式，以科尔布（David Kolb）的体验式学习、恩格斯托姆（Yrjö Engeström）的活动理论、凯根（Robert Kegan）的建构主义、贾维斯（Peter Jarvis）的终身学习等四种再升华的理论为代表，对学习理论进行了深入探索。随着教育在世界各国国策上的重要地位确立，学者们对学习理论的研究仍在继续开拓[4-5]。我国学者目前普遍认同的学习理论分为四类：行为主义、认知主义、建构主义和联通主义。

英国学者曼恩（Karen Mann）充分肯定了学习理论对医学教育发展的重要性[3]。对当前的医学教育变革影响较大学习理论包括三类[6]：（1）行为主义理论：涉及到个人学习。在医学教育中较为典型的应用，如，刻意练习、掌握性学习和模拟医学等。行为主义理论有助于规划个人的继续职业发展[3]。（2）社会认知理论：涉及从个人到集体学习。在医学教育中较为典型的应用，如，合法的边缘性参与、认知学徒制、自我效能和实践共同体等。社会认知理论有助于构建工作中的学习环境[3]；（3）社会建构主义理论：涉及从个人到组织学习。在医学教育中较为典型的应用，如活动理论、拓展性学习和变革实验室等。社会建构主义理论强调知识在组织中的拓展，有助于优化组织机构和社会资源[7]。社会认知理论和活动理论在今后的医学教育实践中的研究意义重大。

2 在职医务工作者学习行为

以人民健康为中心对医务人员的知识、技能和态度提出更高要求[8]。继续医学教育是医务工作者在医疗实践中关于知识与技术的更新。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》等法律法规强调医务人员参加继续医学教育的权利和义务[9-10]。发展继续医学教育，需要把握在职医务工作者的学习行为特点[11]。相较于院校教育和毕业后教育，继续医学教育更强调工作中学习的特点。学习理论的研究成果支持基于临床工作的学习在个人、集体和组织三者实效性的统一。艾利克森（Ericsson KA）的刻意练习、莱芙（Jean Lave）和温格（Etienne Wenger）的情境学习，以及恩格斯托姆的拓展性学习[7]，分别代表了在职医务工作者学习的三个层次：

2.1 个人专业知识学习的刻意练习

艾利克森关于刻意练习的研究涉及多种领域中专业知识的习得，其中就包括医学[12]。刻意练习协同掌握性学习为特征的医学教育，可以为个人和大众带来更好的健康结局。从转化科学的角度，也把刻意练习与掌握性学习列为强有力的教育干预手段，其效果与更好、更安全的患者照护实践及患者结局直接相关[13]。

2.2 集体专业知识学习的情境学习

莱芙和温格在社会认知理论的指导下提出情境学习理论[14]，涉及在工作场景中的学习：（1）强调了学习者的自我效能对学习的重要性[14]；（2）证明了工作环境作为学习环境对学习者的重要性；（3）强调了实践对于专业知识学习的重要性。合法的边缘性参与和实践共同体对工作场景中的学习组织提供了充分的理论依据[14]。

2.3 由组织间冲突和问题发起的拓展性学习

恩格斯托姆开创了将活动理论应用于医疗场景的先河。他从医疗问题出发，寻找矛盾冲突的双方，借助维果斯基（Lev Vygotsky）的最近发展区和双重刺激理论，发展出组织内、组织间的拓展性学习理论，并以变革实验室的模式在芬兰医疗系统内开展实践，取得了很好的效果。

学习理论是继续医学教育干预在职医务工作者学习行为的依据。在继续医学教育实践中，不论是个人、集体，还是组织的学习，涉及到的学习理论都不是孤立的，各个理论于在职医务工作者的学习过程中相互融合、相互验证[11]。

改革开放以来，继续医学教育在我国得到了长足发展，但也面临着新的挑战。作为医学教育连续体的第三阶段。继续医学教育是与临床医疗照护质量关系最密切的，也呈现出更大的复杂性。在职医务工作者围绕以人民健康为中心的学习和发展：首先，要求医务人员的发展坚持工具理性与价值理性相统一。具体来说，医务工作者的继续职业发展不能仅限于所从事的专科领域，要强调多学科和跨学科，突出医学人文和人际沟通等职业素养[15]。其次，医务人员在提供临床医疗照护过程中要坚持以患者为中心。因此，医务人员的学习更强调实效性。在职医务工作者的学习需要坚持胜任力导向[16]，继续医学教育必须与毕业后教育衔接，保证三个阶段医学教育的连续统一体[16]。最后，社会要求医务工作者的角色不仅限于医疗照护本身，生物—心理—社会医学模式要求医务工作者更强调预防和健康教育[17]。

3 讨论

医疗资源分布不均是普遍存在的世界难题。在我国，表现为人民群众日益增长的多层次多样化医疗健康需求，与医疗卫生事业发展不平衡不充分的矛盾。受此影响，我国继续医学教育普遍存在发展不均衡的问题，包括：（1）继续医学教育供给不均衡。继续医学教育的供给能力受地方经济发展水平的限制，东西部继续医学教育水平不均，不同层级城市也存在地区性实施能力分布不均。（2）继续医学教育所提供内容与医务工作者学习和发展的需求不匹配。继续医学教育更强调工作中的学习，因此，满足学习者的基于工作的学习需求是继续医学教育的核心。就“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）和“四新”（新理论、新知识、新技术和新方法）而言，继续医学教育项目过多强调“四新”，即使是“三基”的内容也存在与基层医疗环境脱节的现象。（3）继续医学教育活动组织形式单一，缺乏对学习者的参与性进行专门设计[18]。一方面，虽然针对知识、技能和态度等不同的培训目标，医学教育已经发展了多种教授形式，但是，相对于院校教育和毕业后教育，继续医学教育更多采用的是知识讲授的形式。另一方面，在职医务工作者的自主学习能力是持续存在的普遍需求，如何组织多种形式的学习以培养并保持终身学习能力，是继续医学教育的使命。

在深化医疗卫生体制改革的过程中，需要实施有效的继续医学教育以促进医疗卫生事业发展。基于既往的实践与思考分析，可以有三方面的举措：（1）促进在职医务工作者基于胜任力的继续职业发展，有助于推进医教协同的医学教育改革[19]；（2）构建学习共同体和实践共同体，带动基层和欠发达地区医务工作者在工作场景中学习的知识转化，促进医疗资源的均衡发展，有助于推进健康中国行动[20]；（3）探索医学专业知识在医务工作者间的跨机构整合，有助于满足深化医疗卫生体制改革、实现分级诊疗所提出的切实要求。

3.1 以个人学习的胜任力为导向，规划在职医务工作者的继续职业发展

医学教育是一个连续体，其中，实践、思考和学习是一名优秀医生的成长之路[11，21]。随着胜任力-里程碑-置信职业行为的培养框架延伸至继续医学教育中，对刻意练习与掌握性学习的研究，也为优秀医生的成长提供了可以规划的路径。刻意练习协同掌握性学习在高级心脏生命支持、腹腔穿刺、中心静脉置管等临床操作技能培训中都有很好的应用。目前，类似的成体系课程以引进和模仿国外为主，我国尚缺乏自主开发的基于专科的标准化课程，以及符合专科医生成长规律的培养体系。此方面的欠缺，进一步加剧了卫生人才继续职业发展的地区性不均衡。加强对继续医学教育阶段新入职医务工作者的培养模式探索，建立历时3～6 年的分级、分阶段的专科培养规划，完成从新手到优秀医生的转变。

3.2 以集体学习的知识转化为目的，规划基层继续医学教育帮扶策略

开展继续医学教育是为了持续改善医务工作者对患者的医疗照护。在我国，不论是政府还是社会力量，均投入了大量资源，通过继续医学教育来帮扶基层和欠发达地区的医疗机构的发展[22]。在卫生健康人才培养的帮扶过程中，社会认知理论不仅有助于识别基层和欠发达地区医务工作者的学习负担，更通过情境学习理论提供了可行的人才培养策略：（1）通过构建学习共同体和实践共同体，促进基层和欠发达地区医务工作者在工作场景中学习的知识转化。（2）通过分析在职医务工作者学习行为的特点，辅以灵活、有效、严谨的学习认证系统，引导构建工作场景中的学习环境，鼓励医务工作者借助远程方式在虚拟学习共同体中完成学习。

3.3 以分级诊疗为目标，实现专业知识在组织间的整合

医务工作者是医疗卫生体制改革的主力军。慢病与人口老龄化迫使医疗卫生服务由治愈转为管理，患者需要反复在医疗机构之间流转，相应的医疗照护也不再由一个医疗机构单独完成[23]。现代医学所具有的生理-心理-社会三重属性，也决定了分级诊疗必须建立在医务工作者相互协作基础上。恩格斯托姆揭示了医学作为专业知识不再是单纯禁锢在医务工作者身上，而是存在于医院和科室，更存在于机构间和医疗系统中[24]。整合学习作为在职医务工作者学习的特点，多学科、多中心的医疗协作，跨学科、跨机构的医疗合作成为趋势。借助恩格斯托姆的活动理论，可以引导医务工作者及其所在机构，建立拓展性学习，尝试以变革实验室为工具，以分级诊疗为目标，实现专业知识在组织间的整合[24]。

4 分析

继续医学教育作为医学教育中周期最长、情境最复杂的阶段，对学习理论的应用尚不充分。试析其原因：（1）传统继续医学教育观念的束缚。强调继续医学教育是医务工作者个人的事情，忽视了医学教育的社会性、协作性，尤其基层与欠发达地区的继续医学教育。经由学习理论的研究已经充分肯定，实践中的学习是医务工作者之间的协作。在学习理论支持下发展出来的体验式学习、行动学习和参与式学习等更符合医务工作者在工作中学习的需求[25]。（2）继续医学教育从业者水平参差不齐。继续医学教育工作人员的从业背景复杂，有学术组织的工作人员、教学医院的行政人员、医药企业医事服务部门职员、医学数据库企业员工、医学期刊和医学出版人员、教育技术服务提供者等。其中，有医学教育相关背景的人员相对不足。学习理论在继续医学教育中的有效应用，需要从业人员具备相应的职业素养[26]。发展继续医学教育需要从业人员的专业化和团队建设。（3）为继续医学教育提供医学知识产品的企业缺乏有效引导。医院信息化、远程医疗、互联网医疗、医学数据库、医学人工智能等技术应用和产品都在向医务工作者推送医学知识。在技术应用和产品设计上，多以“教”为主、重视内容输出的检索和查阅，对“学”的应用较少，缺少交互和反思。根据技术应用到教学中的SAMR[替代（substitution）、增强（augmentation）、修改（modification）、重构（redefinition)]模型[27]，目前教学应用尚集中于S，而A、M、R 这三方面的医学知识产品较少，尤其是涉及到主动学习和学习交互等理念的学习工具。未充分发挥学习理论对医学教育技术发展方向的指导作用。（4）缺乏基于转化科学的模式所开展的继续医学教育研究[28-29]。继续医学教育研究可以与临床医学研究成果转化相结合。通过研究工作提高临床医务工作者对医学教育的认知水平，培养临床教学能力。

5 结论

医学教育中涉及的学习理论主要来自国外研究，相关的结论已经证明了学习理论对在职医务工作者学习的有效性[7]。虽然相关文献，包括指南与专著，已详细介绍了学习理论的应用，但在借鉴国外成果时，仍要尊重中国在职医务工作者学习的特殊性。学习理论在我国继续医学教育中的应用不是一蹴而就，尚需要一个发展的过程，以及专业的人才队伍。建设继续医学教育专业人才队伍，应体现多学科与跨学科的特点，对从业人员提出相应的胜任力要求。

在习近平新时代中国特色社会主义新征程中，健康是人们对高质量生活的必然追求[30]。医疗发展从以治病为中心转向以人民健康为中心[30]，高水平的继续医学教育将为我国医疗卫生事业发展提供智力保障，这促使继续医学教育必须由高速发展向高质量发展转型。在这个关键时期，科学的应用学习理论为继续医学教育的从容转型提供了质量保证。继续医学教育事业也为培养符合时代要求的医学人才，以及更好地守护人民健康保驾护航。