美国眼科学住院医师Milestones评价系统解读与思考

吴金梅 王健 陈放，2

住院医师规范化培训是我国现阶段以“5+3”为主体临床医学人才培养体系的重要环节，同时也是培养合格医生的必经之路。20 世纪90 年，我国就开始了住院医师规范化培训制度的探索，经过十多年的努力构建，目前也具有相对成熟的体系和丰富的教学资源，住院医师过程考核、年度考核及结业考核也在不断的完善[1-2]。近年来，眼科学发展迅速，技术更替日新月异，合格的眼科医师不仅需要有扎实的理论基础与操作技能,还需要终身学习的能力，而眼科学作为临床医学分属的二级学科，专业性强，概念抽象难懂，理论学习难度大，对于教学的要求更高,因此眼科医师培训任重道远[3-4]。近年来眼科住院医师的规范化培训逐步规范化，但在培训过程中也发现“重临床、轻培训”“重使用、轻带教”等诸多问题，因此，如何提高眼科住院医师规范化培训治疗是亟待解决的问题，迫切需要对眼科住院医师规范化培训的模式和评价体系进行改革。文章通过介绍由美国毕业后教育认证委员会（the accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美国眼科委员会（the American board of ophthalmology，ABO）联合提倡的美国眼科学住院医师Milestones 评价系统，借鉴美国通过Milestones 评估系统全程跟踪评估的方式，探索建立适合我国的住院医师规范化培训评价体系，以培养更多合格、高质量、具备岗位胜任力的住院医师[5-6]。

1 眼科Milestones 胜任力评价系统概况

美国眼科学住院医师Milestones 评价系统是由ACGME 和ABO 联合提倡的用于眼科学住院医师评价的评价系统。通过Milestones 系统阶段性的记录、评估，动态反应每位住院医师从入门到结业的完整轨迹。Milestones 评价系统是美国住院医师培养中质量控制和评估的重要工具，其设置的主要用途包括：（1）全方位阶段性地记录住院医师的培养和成长过程；（2）为住院医师是否能够进入下一阶段培训，能否获得资格认证、独立行医提供依据；（3）指导设置与Milestones系统的阶段性评价目标相统一的课程培训项目；（4）为标准化评估提供量化标准，为住院医师自我评估提供标杆[6-8]。

在该系统中，住院医师将进行广泛的、跨领域的评估，以及针对特定专业的能力评估，这些能力是独立和自主临床实践所必需的。美国住院医师培训强调6 项核心职业能力的培养，其一级标准为：患者照护、医学知识、职业素养、人际沟通、基于系统的实践和基于实践的学习，这是美国住院医师认证的质量要求。每个单项考核内容均分为5 级，分别是：1 级：住院医师已经达到入门的分阶段目标；2 级：住院医师正在进步，并达到更多的分阶段目标；3 级：住院医师坚持进步，并实现大部分的分阶段目标；4 级：该住院医师已基本达到住院医师培训的目标，可申请结业；5 级：该住院医师已超过培训项目目标，仅少数超常的住院医师可达到此目标[9]。

2 眼科Milestones 评价表

2.1 患者诊治

该能力要求眼科住院医师必须能够为患者提供全面、适当、富有同情心和有效的照顾。患者照顾分为2个二级指标进行评估，即患者接待和患者检查。

2.1.1 患者接待

1 级：获取并记录眼部疾患的基本病史；2 级：（1）获取准确的及常见的与眼部疾病相关的病史。（2）获取和整合外院医疗记录（需在6 个月完成）。3 级：获取可以提示鉴别诊断及诊断计划的相关历史细节，包括敏感、复杂和详细的信息，这些往往不是患者自愿提供的（18 个月完成）。4 级：为初级成员示范模范访谈技巧：从患者那里获得微妙和可靠的信息，特别是眼部疾病的敏感信息方面（36 个月完成）。5 级：结合文献中的新信息来定制患者接待提问的问题（结束+24 个月完成）。

2.1.2 患者检查

1 级：（1）描述全面眼科检查的组成部分。（2）在没有特殊设备的情况下进行筛检或床边眼部检查。2级：（1）针对患者的眼部疾病和身体状况进行完整的眼科检查并记录在案。（2）区分正常和异常的检查结果（需在12 个月内完成）。3 级：（1）针对问题进行检查，并记录相关的阳性和阴性结果。（2）持续的识别常见异常体征；可能识别难以察觉的体征（24 个月+相关专科轮转结束完成）。4 级：识别常见病的难以察觉的或罕见体征，以及罕见病的典型或常见体征（36 个月完成）。5 级：在临床实践中纳入新的文献检查技术（结束+24 个月完成）。

2.2 职业素养

要求住院医师遵守国家法律法规，履行医师的职责，恪守医学伦理原则及保持医生的同情心和职业敏感性。

1 级：（1）承认并绝不参与剽窃、伪造记录的行为。（2）识别临床情况中的基本伦理问题。2 级：（1）通常能识别并有效处理临床实践中的基本伦理问题。（2）通常识别简单的利益冲突场景（12 个月完成）。3 级：（1）几乎总是能在更复杂的临床情况下有效地处理伦理问题。（2）几乎总是能识别并采取适当的步骤来管理简单的利益冲突场景（24 个月完成）。4 级：（1）在临床实践中持续有效地处理复杂的伦理问题。（2）持续识别和采取适当的步骤，以管理更复杂的利益冲突情况（36 个月完成）。5 级：（1）在临床实践中表现出领导和指导能力来处理伦理问题。（2）在管理更复杂的利益冲突场景中承担领导角色（结束+24个月完成）。

2.3 人际沟通

眼科住院医生必须表现出人际交往和沟通技巧，从而与患者、其家属和卫生专业人员进行有效的信息交流和协作。眼科住院医师应需与具有不同社会经济和文化背景的患者及家属进行有效沟通。考核指标主要包括（1）和谐发展；（2）面试技巧；（3）顾问和教育；（4）知情同意；（5）冲突管理。

1 级：（1）在简单的情况下，在相互信任的基础上与患者建立积极的关系。（2）理解患者及家属的观点。（3）描述影响交流及信息共享的因素（例如形态、语言等）。（4）积极倾听并“回教”，以确保患者理解。（5）描述知情同意的组成部分。（6）识别伦理和关系上的沟通冲突。

2 级：（1）与家属和团队成员建立积极的关系。（2）确定弱势群体的特殊沟通需求（例如儿童和老年患者、残疾人等）。（3）适应社会文化背景的情况下收集患者相关信息。（4）展示同情心。（5）在患者理解和执行能力的基础上，让患者参与共同决策。（6）演示教学和其他策略，以确保患者理解。（7）对不复杂的手术取得知情同意。

3 级：（1）在复杂的情况下发展跨专业工作关系。（2）与弱势人群（包括高危患者及其家属）进行有效沟通。（3）积极从多方获取信息。（4）组织家庭/患者/团队成员会议，并引导他们。（5）使用适当的技巧来传达“坏消息”。（6）指导患者学会自我管理。（7）对更复杂的手术取得知情同意。（8）处理简单的患者/家庭相关冲突（6个月完成）。

4 级：（1）在复杂的情况下维持工作关系。（2）通过沟通，协调整个卫生保健系统和社会对弱势群体的关心。（3）在收集患者相关数据时，有效整合所有可用的信息来源。（4）预先预测家庭会议的需要并预先安排家庭会议。（5）组织相关人员参与家庭会议讨论。（6）在特殊情况下进行复杂的程序获得知情同意。（7）记录沟通结果。（8）在复杂的情况下谈判和管理冲突（12个月完成）。

5 级：（1）在长期随访期间，维持和患者之间的关系。（2）提倡弱势群体关爱。（3）指导他人提高沟通技巧（结束+24 个月完成）。

3 讨论

“胜任力”的概念是由美国哈佛大学心理学教授David Mc Clelland 于1973 年首次提出。美国内科委员会定义的临床胜任力包括患者服务、医学知识、基于实践的学习和改进、人际交往及语言能力，专业精神和基于体系的实践等 6 个方面，而加拿大皇家内外科医师协会制定的临床胜任结构则要求医师扮演好7 种角色，即医学专家、交流者、协作者、管理者、健康支持者、学者和专业人员[10-12]。2022 年，中国住院医师培训精英教学联盟在反复研讨、修订之后，拟定了适合我国国情的住院医师核心胜任力框架共识，其中提出住院医师应具备：职业素养、患者看护、知识技能、教学能力、沟通合作以及终身学习等6 项核心竞争力[13]。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020 年）》中特别强调要将提高质量作为高等教育的重点，我国住院医师规范化培训也明确提出要以胜任力为导向实行医学教育，因此，提高岗位胜任力是高质量培养医学人才的核心要求。故在眼科医学人才培养中引入“岗位胜任力”的理念具有理论意义和实践意义[14-16]。

由于临床胜任力内涵丰富，是一个综合素质与能力的体现，因此对其进行评价的工具也应相应地多元化且能够有机结合，以满足评价被评价者不同方面的特征而又能反映整体水平的要求。ACGME 以成果为导向提出评价标准，通过对毕业后医生的核心能力考核来评价教育质量[17]。国家卫生健康委员会在《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》总则中，提出了住院医师规范化培训（住培）后应具备良好的职业道德、专业能力、教学与科研能力、人际沟通与团队合作能力。目前眼科住院医师规范化培训以出科考试、年度考试以及结业考试成绩为评价指标，这种终结性评价模式中理论考试多采用单项选择题，技能考试亦缺乏科学标准的量化考核，在考核过程中常常流于形式，不能全面客观地衡量眼科住院医师的岗位胜任力[18]。随着住院医师规范化培训、专科医师培训政策的不断出台，我国的培训模式及培训标准不断与国际接轨，与此同时，如何进一步完善住培及专培的内涵建设是亟需解决的问题，通过不断的探索，人们逐渐认识到构建眼科住院医师岗位胜任力的多维评价体系，对住院医师岗位胜任力进行全方位评价是提高住院医师规范化培训质量的根本途径[19-21]。

目前，我国眼科专业住院医师规范化培训尚处于起步阶段，以岗位胜任力为核心要求的住院医师规范化培训模式开展实践相对较短，国内尚无完全成熟的实证理论体系，也缺乏统一的客观评价标准[22]。如何能够将基于培养临床胜任力的培训模式合理运用于眼科住院医师规范化培训体系中，并建立对眼科住院医师临床胜任力的评价与考核体系，是需要进一步思考和实践的课题。应该结合国情，借鉴美国住院医师培养体系中的成功经验，努力改进我国眼科学教育培养体系和考核标准，有意识地将能力培养整合到培训项目的阶段目标及总日标中，以培养具有岗位胜任力的新型眼科人才。