MDT翻转课堂教学法在炎症性肠病教学中的应用

余乔 吴佳 王宇芳

作者单位：1 浙江大学医学院附属第二医院消化内科，浙江 杭州 310000；2 浙江省杭州市第三人民医院消化内科，浙江 杭州 310000

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是一组病因尚不清楚的慢性复发性肠道炎性疾病[1]。IBD 是无法治愈的慢性终身性疾病，其病程长，病情复杂，肠外表现多种多样，是国内外胃肠道疾病的研究热点，也是消化病学和大肠外科学研究生教学中的重点和难点。近年来，IBD 的发病率随着工业化和城市化而急剧上升，在北美和欧洲许多国家，IBD 的患病率已经超过0.3%[2]，近期的报道显示包括中国在内的一些新兴工业化亚洲国家的IBD 发病率和患病率也在急剧增加。中国目前每年有约3.5 万名新发的IBD 患者，考虑到中国庞大的人群基数，预测在不久的将来，中国的IBD 患者总数很可能会超过北美[3]。可见，IBD 具有很大的研究和学习价值，诊疗过程中需要多学科团队（multidisplinary team，MDT）参与共同诊治和决策。然而目前IBD 在消化内科学课时占比中并不高，很多医院还没有专科IBD 医生，教学师资特别是研究生教学资源十分匮乏。同时，在教学中存在教育观念落伍，教育手段单一，教学内容滞后等一系列问题，使消化内科研究生对这类疾病认识和理解不够深入全面。因此，探寻新的教学方法和模式用于IBD 的研究生教学中尤为重要。本科近年尝试将MDT 和翻转课堂教学联系起来，变被动学习为主动学习，大大激发了学生学习兴趣，提高了学习效果。现将相关教学现状和经验总结如下几个部分：

1 炎症性肠病研究生教学的现状

临床实践是研究生教学的指南针和方向盘，现代医学技术发展日新月异，特别是大型三甲医院，其学科分类越来越细，出现更多的专科和亚专科。专科细分给患者带来专业诊疗服务的同时，也出现一些弊端。如不同专科的医生各自为战，他们往往只熟悉自己的专业领域，对其他领域不甚了解，这样显然不利于患者得到综合诊疗。IBD 在消化道疾病中诊断和治疗难度相对较大。传统治疗模式下IBD 患者往往需要多次转诊耗时长，容易误诊漏诊，治疗方案依从性差，得不到系统护理，且治疗费用高。临床上被误诊为阑尾炎或肠梗阻而手术的IBD 患者屡见不鲜[4]。然而，我国IBD 专科医生十分匮乏，很多医院没有专科IBD 医生，通过爱在延长中国炎症性肠病基金会（CCCF）平台招募符合要求的CCCF 专科IBD 医生仅377 名，高质量IBD 中心数量也屈指可数，无法满足日益增长的健康医疗需求。落实到教学中从而衍生出很多问题。IBD 的教学课时在消化内科学的学时中占比很小，医学院教学以理论灌输为主，十分枯燥乏味，学习效果不佳。教学资源十分缺乏，有些医院没有足够IBD 患者资源，无法给学生提供全面最新的教学资源。以上这些原因导致消化内科研究生对IBD 理解和认识不够全面和深入，选择以IBD 作为研究方向的研究生数量也十分有限。因此，早日实行和应用新的更好的教学方法对IBD 的教学势在必行[5]。

2 新的教学方法的应用

IBD的发生和发展难免会涉及多个学科的合作诊疗，消化病学、大肠外科学、影像学、病理学、营养学，乃至检验医学、精神心理学，每一个学科都对该病的诊治发挥重要作用，缺一不可。多学科诊疗模式（简称MDT），是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。MDT 在打破学科之间壁垒的同时，可以有效推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高[6]。国内很多大型医院早已打破以单一学科治疗分科的旧机制，建立起以病种为单位的“一站式”多学科诊治中心，被临床广泛应用[7]。在各学科专家的大力支持下搭建起多学科诊疗平台，实现各科资源和优势的最大化整合，提高诊治质量。从根本上降低医疗费用，大大改善患者就医体验。MDT 是对临床医生的挑战，更对当今医学教育者提出了更高的要求。授课教师需打破学科间的界限，融合其他相关的学科，构建符合疾病发展的逻辑思维教学模式，将相关知识进行串联，如内科、影像、检验、病理等，要保证整合课程的连贯性和系统性[8]。如何从多学科角度将疾病知识和诊治经验传授给当今的医学研究生们是医学教师值得思考和探索的重要问题。

MDT 讨论教学就是MDT 团队为师资基础，应用病例教学法把IBD 理论知识与临床实际病情结合起来，通过让学生亲身参与MDT 病例讨论和MDT 课程，以提高学生对炎症性肠病的综合分析能力，建立多学科临床思维，并调动学生的学习兴趣及积极性，提高学习效率[6]。浙大二院消化内科IBD 诊治中心建立了以消化内科医生为主导，大肠外科医师、影像学医师、病理科医师、营养科医师和专科护士等参与的多学科协作团队,设立了IBD 专科门诊和医患共同决策门诊，制定了IBD 诊疗常规，针对诊治疑难的IBD 患者每周组织多学科团队进行讨论。MDT 讨论患者一般是病情复杂，诊断或治疗疑难，需要结合多学科意见的病例，学生通过总结和复习患者病史特点了解IBD 的诊治过程和要点。

另一方面，临床实习是医学教育的重要阶段，培养实习生将理论知识应用到临床实践的能力，是医学研究生成长为一名医生的必经阶段[9]。翻转课堂为近年来的新型教学模式，通过将学生“被动输入”的角色转变为“主动参与”的学习主体，使教学内容更加丰富、形式更加多样化，已在多种学科教学中得到了较满意的教学成效[10]，也有学者探讨了翻转课堂能否用于临床教学[11-12]，但尚未见到用于医学研究生消化系病教学中的报道。我们每周设立一个专业方向的“专业小课堂”。医学研究生通过提前预习讨论及查阅相关理论知识和研究进展，每周请一位MDT 团队教师对本专业IBD 理论知识和研究热点问题进行授课讲解，研究生们根据自己查阅的内容与教师进行讨论。具体内容如下：（1）消化内科学教师主要以《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年北京）》[13]为基础，介绍IBD 最新流行病学现状，诊断标准、内镜下表现和治疗的最新内科药物[14]，特别是多种生物制剂的选择。同时介绍疾病研究的热点问题。（2）大肠外科学：图文视频的方式介绍IBD 的手术指征、手术方式和特点。（3）影像学教师：以《中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见》[15]讲解IBD 患者影像学诊断和鉴别诊断，不同影像检查方式的特点，研究热点和方向。（4）病理学教师：以《中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见》[16-17]介绍IBD患者病理学诊断依据和鉴别诊断的要点。

最后由消化内科医生以具体病例为范本，完整介绍IBD 患者的诊断和治疗的全过程，总结其中的知识点和临床实践要点。并鼓励同学们针对病例和学到的理论提出临床应用及随访的实际问题，在教师指导下寻找答案。

3 创新性和可行性

当代临床医学信息从本质上是跨学科的，MDT 教学模式提供了一个多学科协作教学很好的方法，也为医学生提供了从提出问题到解决问题的完整过程的机会。来自不同学科的教师可以呈现不同学科的对疾病理解的视角，为学生独特的疾病多面观。对学生来讲，同一个时间段同时学习诊断、治疗、影像、病理、药理等多方面知识，学习效率大大提高了，学科之间紧密相连，互相补充，锻炼自己融会贯通的能力。而且，学生在过程中学会如何从不同的角度进行表达阐述自己的观点，提高医学表达能力，现在的医学生以后也可能作为多学科诊治团队的一份子，MDT 教学法为临床实践奠定基础。

另一方面，翻转课堂教学法在医学教育中应用广泛并取得较好效果[18]。教师们可以通过课前视频及提问引导学生进行思考，同学们也高度评价在翻转课堂中使用小组讨论活动，增加他们学习的动力，提高他们对课程的参与度和兴趣。此外，翻转课堂教学方法比传统课堂教学更有效提高学生的学习成绩。其中原因可能是翻转课堂教学可以不受限制地访问预先录制的内容课前的视频讲座，使学生可以在任何时间，在任何地点，按照自己的节奏进行学习。学生还可以多次观看视频，更好地理解学习内容[19]。另一种解释是课堂上可获得更多的主动学习时间帮助学生提高对课程的理解。许多课堂活动如小团体讨论促进了学生与学生之间的互动，从和同学搭档查询资料中学习分工合作的要点，提问的技巧、组织管理的能力，为成为准医生做好铺垫[20]。教师们也觉得他们有更多的机会在课堂上提供更多的反馈。学生也有更多的机会在翻转课堂中应用他们的知识。希望教师们利用这一新的教学模式，为学生打下更扎实的理论基础[21]。

文章首次提出将MDT 讨论及翻转教学结合起来，一定程度上弥补了传统教育的不足。MDT 教学以最新指南及文献为基础，与临床病例结合起来，为IBD 理论结构提供最全面的理论体系知识，解决教材知识陈旧的问题，增加合作医疗的学习观念。学生通过多学科学习，可以从不同的切入点，完成不同层次的科研论文项目。翻转课堂教学模式提高学生学习兴趣、增强主动能动性，并拓展研究生的研究思维，发现临床问题和研究热点，为基础研究工作提供思维的火花和灵感。对于老师和学生来说是双赢的局面，特别有益于高年级即将步入临床工作的医学生学以致用，提高临床实践能力，理解从临床问题转化到科学问题的关键。这些都是医学生成为临床医生过程中的必修课。二者有机结合起来，为IBD 教学提供新的思路。

4 未来和展望

随着医疗技术和药物的发展，IBD 的诊治也发生了巨大变化。医学研究生是未来医生团队的后备军，新时代研究生不应拘泥于陈旧的教学模式，我们提倡应用多学科讨论联合翻转课堂教学模式，以激发研究生的学习兴趣和主动性。这项新型教学模式的实施需要多学科团队教师的参与和坚持，但可行性强、创新性高，既能为研究生提供全面的学习平台，又能成为研究生科研创新的源泉，是未来医学教育的发展方向。

综上所述，基于多学科讨论及翻转课堂教学模式在IBD 教学中有很大的应用价值。有望解决IBD 课时少、教学任务繁重的教学现状，相信会在实践中不断完善，先从高质量的IBD 中心开始，推广到全国各大医学院校。