两种教学法在参与住培住院医师中的探讨

张川林 涂思义

作者单位：福建中医药大学附属第二人民医院呼吸内科，福建福州 350000

中医呼吸内科是中医临床中较为重要的一个科室，专业性较强、涉及面较广，中医呼吸内科较为常见的疾病如感冒、咳嗽、哮病、肺胀等，一般具有系统规律的发展变化趋势，发病机理相对明确，病因通常有迹可循，故需要住院医师具有较好的中医辨证思维能力[1]。国内报道[2-3]显示，在中医呼吸内科相关教育方面，需加强对学生辨证思维的建设，提高其在三焦辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证等方面的专业能力。传统住培模式多为“填鸭式”带教，虽住培内容丰富、全面，但住院医师主动学习积极性欠佳，且处理问题时缺乏主见，难以获得理想住培效果。随着我国教育事业的不断发展，各种教育方法不断优化，医学教育也获得较大提升，为进一步探索中医呼吸内科住院医师住培的教学方法，问题为中心教学模式（problem based learning，PBL）及Seminar 教学法逐渐被引入住培教学中。在住院医师住培教学过程中，PBL、Seminar 教学法均具有显著优势。基于此，笔者认为将PBL 与Seminar 教学法结合应用，可提高中医呼吸内科参与住培住院医师的临床综合能力。

1 PBL、Seminar 教学法概述

问题为中心教学模式（problem based learning，PBL）是美国神经病学教授Barrows 在1969 年创建的教育模式，强调以问题为驱动，在带教教师引导下，让学生带着问题和目标进行学习，有助于提高其主观能动性，近年来其应用逐渐广泛，在改善教育效果方面展现出良好应用前景[4-5]。PBL 的重点在于明确目标、提出问题、结合具体临床病例进行讨论3 方面，国外Lennon O等[6]报道指出，PBL 教学模式是塑造学生独立思考能力、培养学生各方面创新能力、有效运用知识解决实际问题能力的有效措施。受传统“填鸭式”教育模式的影响，PBL 教学法在我国实施面临诸多困难，但自主的理念仍不失为未来医学教育的发展趋势。Seminar 教学法是欧美高校课堂普遍应用的教学方法，19 世纪初，德国率先将Seminar 教学方法引入大学的哲学和语言教学中，其重点在于教师与学生之间的互动，引导学生发表自己的观点，在互相讨论过程中逐渐培养学生的评判性思维和创新能力，其教学目的是使学生由“我学”被动学习转变为“我要学”的主动学习[7-8]。目前，Seminar 教学法在国内的应用也逐渐开展，国内相关临床[9-10]研究显示，Seminar 教学模式能显著提高针灸推拿专业学生的学习兴趣和自主学习的积极性，有助于提高学生的归纳和分析问题能力以及临证的思辩能力。

2 PBL 联合Seminar 教学法应用现状

作为两种优势教育模式，PBL、Seminar 教学法均有各自优缺点，PBL 重点在于解决具体问题，而对疾病全面认识存在欠缺[11]，而Seminar 教学法是以针对某共同研究问题，教师引导学生以学生为中心进行师生之间，生生之间共同讨论，相互启发的一种课堂互动讨论模式，重点在于提高学员之间的团结协作能力[12-13]。有学者尝试将两种教育方法结合应用，如李朋伟等[14]在制药工程设计教学中开展了PBL 与Seminar 教学法联合的教学模式，获得很好教学效果。尚甜甜等[15]将PBL 与Seminar相结合的教学方法应用于肾内科护理带教中，发现其能有效提高教学质量及护生工作能力，且在保障患者护理安全方面具有良好效果。但PBL 与Seminar 教学法结合是否能改善中医呼吸内科住院医师住培效果，目前尚无研究报道。

3 PBL 联合Seminar 教学法在的中医呼吸内科住院医师住培中具体实施

中医呼吸内科中老年患者和小儿居多，且患者体质、病情、心理状态等差异较大，对住院医师的专业能力、沟通能力及反应能力等要求较高。为此，根据中医呼吸内科住院医师住培的特点，制定具有针对性的联合住培教育模式：（1）设计PBL 教学案例任务：组建小组，并根据住培内容，选择具有代表性的病例，纳入PBL 教学案例，如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管哮喘、慢性支气管炎、急慢性呼吸道感染等，每个月1 个主题，围绕1 个代表性疾病，选择3～5 个病例，进行观察、学习，由带教老师对病例进行分析，将疾病的发生发展、治疗、干预等逐层分解细化，引出若干问题，以COPD 为例，问题设置①COPD 临床表现和临床特点是什么？②COPD的诊断要点包括哪些？③COPD 的危险因素？④COPD的主要中医证型，其病理学基础是什么？⑤COPD 治疗的主要西药、中药方剂、针灸治疗穴位等？住院医师可分成3～5 名的小组，每位组员负责1～2 个问题，带着明确的问题和目标在临床真实的案例中探索学习，最后组长汇总并现场演示汇报。（2）每月最后1 次带教结束后，组织1 次研讨会，让住院医师提前对本月学习的内容进行整理，例如案例分析中对选取病例住院期间治疗方法、预后情况及住院期间发生不良反应情况等进行归纳总结，整理知识点，兵进行简单的分享，并提出自己的观点，对于不同的观点可进行讨论分析，然后由带教老师对其住培情况进行点评，指出优缺点，针对缺点提出改正方法，最后安排住院医师根据知识掌握情况进行查漏补缺和强化复习。（3）带教老师总结：在PBL 联合Seminar 教学法实施的整个过程中，带教老师起到引导作用，重点在于住院患者疾病情况方面，包括中医呼吸内科患者特点、疾病类型、治疗方法及注意事项等进行详细说明。带教老师根据学生的汇报及讨论过程和结果指出不足，并进行补充，对重点、难点进行总结，尤其是整个疾病的临床思路和临床决策，以COPD 为，带教老师应重点总结其诊断、鉴别诊断及治疗要点，难点是如何判定中医证型，带教老师应适当引导住院医师利用业余时间查阅最新指南，了解疾病最新动态，为住培医师日后参与实际工作中打下良好的基层。

4 PBL 联合Seminar 教学法的优势

住院医师的传统住培中，住院医师只听、看、模仿，缺少自主学习的能动性。PBL 与Seminar 教学法均为新兴的教学方法，其中PBL 与传统“填鸭式”教学不同，该教育方式通过抛出问题引导学生主动思考，通过查询资料、与他人讨论、归纳总结等过程，发掘隐含在问题背后的知识内容，培养其自主发现问题、提出问题，并能自主思考解决问题，从而提升住院医师的住培效果[16-17]。Seminar 教学法又被称为研讨式教学法，是一种教师和学生相互启发、互相激励为动力的教学交流模式，带教老师与学生共同参与，其改变了以往单调并陈旧的教学方式，例如：带教老师拟一个中医呼吸内科的临床症状为主题，让学生进行分析和讨论，带教老师再给予一定的指导，这样使学生对学过的知识点更佳深刻，有助于提高教学效果[18]。笔者认为，PBL、Seminar 教学法均为以学员为主的教育模式，学习内容环节以问题为驱动，拓宽了学生的知识面，通过问题的提出，可让住院医师明确学习的重点和目标，带着问题和目标投入到学习和实践中，可提高其主观能动性及解决问题的能力，增强临床实践能力，且能加深其对知识点的印象，这是传统单一的教学方法无法做到的。另外，通过小组成员的相互协作，能提高其团队协作能力，且能分摊任务量，达到提高学习效率的目的；小组讨论部分以总结分享和带教老师为驱动，通过研讨会让住院医师进行总结、分享，不仅能互相学习、查漏补缺，还可发现其住培中存在的问题，通过带教老师的引领和总结，可有效解决相关问题，且通过自主解决问题，可逐渐培养住院医师的评判性思维，有助于提高其学习积极性，增强自我效能感，提高沟通和表达能力，改善住培效果。

5 PBL 联合Seminar 教学法在的中医呼吸内科住院医师住培中的应用效果

通过2 个月的PBL 联合Seminar 教学法住培，中医呼吸内科参与住培住院医师临床综合考核成绩、临床实践能力、评判性思维均得到明显改善，且参与住培住院医师对PBL 联合Seminar 教学法的评价很高。PBL联合Seminar 教学法的实施过程中笔者发现，部分性格内向的住院医师较少参与问题的讨论，且很少发表自己的观点，对于此类住院医师，带教老师通过点名提问的方式引导其阐述自己的观点，并安排较活跃的住院医师与其配合，帮助其参与到课堂讨论中，获得了良好效果。

6 小结

中医呼吸内科住院医师住培对住培医师的临床思辨能力和技能操作有着较高的要求，PBL 与Seminar 教学法相结合的教学模式把住培医师变成了教学主导，教师变成了教学引导，临床问题变成了教学向导，与传统教学模式的单一、枯燥相比较，PBL 联合Seminar 教学法住培能使住培医师更快积累临床经验，使理论与实际能够紧密结合，在改善中医呼吸内科参与住培住院医师临床综合考核成绩、临床实践能力、评判性思维等方面具有明显优势，通过小组协作，增强住培医师团队精神，培养其创造性思维，更好的接受新知识，提升实际操作能力。并且两种教学结合有效激发住培医师积极性，由传统教学法的被动学习改变为主动性学习，在学习过程中住培医师积极参与讨论和案例分析，并主动查找相关资料，共同分析问题的原因，并探讨解决方法，在此过程中也提高了住培医师的沟通能力及语音表达能力，加深住培医师对知识点的理解能力，增强运用理论知识结合实际操作的能力，从而提高了住培医师的学习成绩，具有较高推广应用价值。但文章主要在于理论方面的探讨，PBL 联合Seminar 教学法在的中医呼吸内科住院医师住培中的具体应用价值仍需通过后续的临床研究进一步验证。