胸痛中心与临床住院医师规范化培训的整合教学探索

胡鑫渝 周音频 程时骄 饶毅

作者单位：1 重庆大学附属涪陵医院/重庆市涪陵中心医院心血管内科，重庆 408000；2 医务科

住院医师规范化培训（以下简称住培）是指医学生毕业后作为住院医师在经认定的培训基地接受系统化、规范化训练的过程[1]。2014 年国家正式建立了住院医师规范化培训制度，旨在对学员进行全面与严格的住培教育，培养学员的临床整体思维和综合实践能力，从而提高全社会整体医疗救治水平[2]。与此同时，国家为了改善以急性心肌梗死为代表的胸痛诊疗流程与患者预后，适时提出了建设“胸痛中心”的举措[3]。“胸痛中心”要求临床医师具有综合的理论知识与实践操作能力，在有限的时间内对胸痛的病因做出准确的诊断[4]，这为培养优秀的住培学员提供了良好的平台和契机。如何将胸痛中心的运行与临床住培教育相结合，培养学员的整体思维，逐渐成为各个住培基地的探索重点。

1 胸痛中心的概述

胸痛中心是通过多学科及单位（包括急诊院前急救系统、心血管内科、心胸外科、网络基层医院等）合作，对急性胸痛患者进行快速而准确的诊断、危险评估，进而予以恰当合理的治疗，从而提高胸痛的早期诊治能力，最大限度地缩短急性心肌梗死等高危胸痛患者的救治时间，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后[5]。

“胸痛中心”的概念打破了医疗机构专科化壁垒，实现了急性胸痛患者的快速、协同医疗[6]。近年来在胸痛中心总部的推动下，各地纷纷开展了胸痛中心的认证工作。经过数年的建设与改进，我院于2020 年顺利通过了国家胸痛中心的认证。创建胸痛中心后，我院每年接诊的胸痛患者超过1 500 例，其中急诊冠脉介入手术量接近200 例，在临床实践中诊治了急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎等疾病，这为住培教学工作积累了丰富的经验。同时，我院也将住培学员的教育纳入胸痛中心的日常运行中，实现临床急救与住培教育的有机结合。传统的灌输式课堂教学（即基于教师授课的学习模式）存在单向授课的局限，缺乏教师与学生的互动，住培与实际临床问题联系不紧密。种种弊端使传统住培教育越来越不能满足新型医疗人才培养要求[7]，因此我们对住培学员的教育采取了以下整合和创新。

2 住院医师规范化培训学员在胸痛中心的临床实践

2.1 培训目标的“整合”

按照国家住院医师规范化培训的统一要求与标准，我们将职业道德、专业能力训练与团队协作意识作为培养目标[8]。胸痛中心要求住院学员既要学习如何诊治胸痛患者，同时又要养成积极进取、求真务实以及全心全意为患者服务的品格。通过定期开展心理讲座、思想汇报等活动来了解住培学员的内心思想，通过邀请往届优秀住培学员参加座谈会来树立学习榜样。胸痛中心的住培目标不仅涵盖了生物医学知识的教学，还涉及“以人为本”的教育理念，它将“重病轻人”的传统思维转变为“生物—心理—社会医学”的整体思想。

2.2 培训内容与模式的“整合”

2.2.1 理论知识培训

在理论知识培训上，胸痛中心对住培教育工作进行了培训模式与内容的创新整合。胸痛中心下设急诊科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、胸心外科、重症医学科等临床轮转科室。根据内科学员和外科学员的培养方向不同而进行组合选择，其中内科学员在胸痛中心学习期间必选急诊科、心血管内科，外科学员必选急诊科、胸心外科，学员的轮转培训时间最少2 个月，最多可达4 个月。胸痛中心的住培学员接触的疾病较为广泛，因此我院整合了上述科室的教学人力资源，指派相关科室高年资带教医师对住培学员统一编排培训日志并指定专人带教。

胸痛中心的理论课程根据目前临床疾病发病率占比，涵盖了高危性胸痛疾病与低危性胸痛疾病。其中高危性胸痛疾病占4 课时，每1 课时分别讲解急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、肺动脉栓塞症、主动脉夹层。低危性胸痛疾病分4 课时分别讲解消化道疾病相关性胸痛（胃炎、胃食管反流病等）、呼吸道疾病相关性胸痛（支气管炎、肺炎、气胸等）、心源性胸痛（心肌炎、心律失常等）、神经源性胸痛（带状疱疹、神经官能症等）。每一次理论培训时都始终贯彻“时间就是心肌、时间就是生命”这一核心理念，强调诊疗时间的急迫性。

每周1 次的理论讲课，根据临床诊疗途径发起，将基于问题学习（problem-based learning，PBL）与基于病例学习（case-based learning，CBL）教学模式相结合[9]，通过设置特定的临床场景[10]来紧扣胸痛病例的知识重点，按照提出问题—分析症状、体征、辅助检查—提炼诊断与鉴别诊断要点—回归疾病—治疗方案（疾病本身及并发症的处理）这一逻辑顺序进行讲述，最后再回溯到病例的相关问题进行总结和讨论，让学生身临其境地学习某一类具体的胸痛疾病。通过多次课程强化讲解床旁心电图、心肌损伤标志物、D-二聚体等检查检验的重要价值来提升学员的发散思维与鉴别诊断能力。8 个课时的学习安排保障了所有轮转胸痛中心的学员（含2 个月最短轮训期学员）都能接受系统化的胸痛知识培训。

胸痛中心教学讲课与传统课堂教学的切入点有较大的差异。课堂教学强调系统全面讲解疾病的基础、临床与预防各个方面，教学的重点在于掌握知识的全面性[11]，而临床教学培训则以患者和问题为切入点，通过对真实病例细节的挖掘，建立具体的临床诊治思路。例如，内科学课堂讲解急性冠脉综合征时按照病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗的思路一一展开讲述，而胸痛中心教学讲课则首先给出1 个急性胸痛患者的模拟就诊场景（主诉与生命体征），然后由教师提问学员：“下一步需要做什么？”，在学员互动回答后老师又进一步展示出心电图检查图片。当心电图显示“相应导联ST 段弓背向上抬高”时医务人员需要做什么，在考虑诊断“急性ST段抬高性心肌梗死”时又要鉴别诊断哪些疾病，如何进入下一步流程，这样层层递进，最终学员在完成急性冠脉综合征诊疗路径的同时也建立了对该病的整体思维。

为保障临床工作的顺利开展，胸痛中心将理论培训的时间集中在每周2 或周4 的晚上7—9 点(学员根据工作时间安排选择其中1 次课程即可)，采取小组教学与对分课堂[12]，高年资医师讲课不超过30 分钟，剩下时间由培训学员轮流发言、提问与讨论，最后再由教师点评并强调重点知识。胸痛中心在选择理论课教师时看重教师的表达能力而非学术履历，其目的在于善于表达的教师能拉近与学员的距离，营造一个活跃的教学氛围。而热烈的交流讨论能增强学员对知识的理解与记忆[13]，起到学以致用的效果。

2.2.2 技能操作培训

在技能操作培训上，培训内容既涉及了心肺复苏术、电除颤、气管插管术等急救技能，又包括了心电图检查与判读、胸腔穿刺术、胸部查体等基本临床技能，由胸痛中心协调员和相关科室高年资带教医师等人进行示范与指导。根据胸痛中心的运行要求，每一位患者在首次医疗接触后10分钟内必须完成床旁心电图检查[14]。因此，执行心电图检查是每一位学员在进入胸痛中心第1 周内就必须掌握的技能，由带教医师对其进行现场培训。而对于心电图判读能力的培训，由心电图室高年资医师负责选取胸痛中心实际工作中的典型图像，通过手机微信APP 软件进行讲解，并在微信群内互动答疑，加深学员的理解与掌握，以便其学会10 分钟内出示心电图的初步诊断。

此外，心肺复苏术、电除颤、胸部查体等操作统一在我院技能培训中心进行,由胸痛中心统筹制定训练计划，每周只进行1 项技能操作培训，培训时间设置在每周星期三或星期五的下午3 点至5 点。学员根据自己的工作日程安排每周至少参加1 次培训，每次培训时间控制在30 分钟至1 个小时之间。临床技能中心全天候开放以便于学员自由训练，为学员提供最大化的时间与设备保障。为了进一步量化实践技能操作，要求学员在出科前完成不少于100 人次的心电图操作，不少于10 次心肺复苏术和气管插管术。每个月底接受胸痛中心统一考核，并将考核结果纳入年度综合评比。技能考核时最大化模拟真实病例场景，除了对专业操作要点进行考核以外，还要考查学员的人文关怀精神与医患沟通能力。

2.3 培训效果的评价

培训效果评价分为对培训内容的评价、对带教医师的评价和学员能力评价3 个方面。对培训内容与带教医师的评价借鉴我院的“教学质量评估表”进行评价，包括教学的难易度、教学的趣味性、教学工具的运用以及教学语言表达等项目，在每次培训结束时采取纸质评分与问卷调查相结合的形式开展。胸痛中心将学员反映的疑难点内容统一记录，并组织高年资带教医师每半年更新一次培训内容。目前接受教育的住培学员对培训内容普遍感到实用与满意。在学员能力评价方面，2020 年住培学员的理论考试平均成绩比往届未接受胸痛中心培训的成绩明显提高，所有住培学员的出科技能考核均达到合格及以上等级。对于理论与技能考核优秀的学员，胸痛中心既向医院管理部门提出年度表彰申请，又鼓励与指导其进一步参加市级住培医师竞赛。通过多项激励机制与专业培训，2020 年我院住培学员在重庆市住培技能竞赛中获得了优异成绩。

此外，以病例与问题为导向，将路径式诊疗思维引入到教学中，理论联系实际，这样的创新教学与工作模式不仅改善了急性胸痛患者的快速诊治，而且提高了住培学员的整合思维能力[15]。在胸痛中心实践中，不同学员协同救治患者，这也增加了他们的团队协作意识，有利于学员自身的成长和医院整体医疗水平的提高。

3 胸痛中心与住培教育的整合意义

随着现代医学不断发展，临床医学教育的专科划分越来越细，这种精细的分科虽有利于各专科的深入研究以及前沿知识更新，却容易使医生在诊疗过程中忽视人体的“系统性和整体性”[16]。因此，人为过细分科使得各学科知识明显分离，易在临床医师的培养上造成局限性。这种局限性进一步导致专科医生对急诊患者的诊治能力下降，出现“头痛医头，脚痛医脚；只见树木，不见森林”的怪象，甚至严重降低医院救治水平，威胁患者生命安全[17]。因此，国家建立了住院医师规范化培训制度来促进医学教育的全面发展，加强卫生人才队伍的建设，从而提高医疗卫生服务水平。由于我国存在东西部住培教育资源不平衡的现状，且医院各科室之间也发展不均衡[18]，加上受训学员的综合素质也有较大差别，因此，严格与全面的住培教育将给新时代医生和医院的发展带来重要影响。

“胸痛中心”要求临床住院医师具备对急性胸痛的全面思维能力，能给予患者快速、有效的诊疗。这既是对住培学员的考验，更是住培学员获得的宝贵机会和平台。在胸痛中心培训期间，住培学员需要融合病理生理学、药理学、诊断学、内科学、外科学等多学科的知识，真正做到从基础医学知识到临床医学知识的综合应用，诊疗过程中要关注患者的有机整体性。胸痛中心的运行理念与住培教育的目标不谋而合，因此，胸痛中心的运行和住培教育的整合具有内在统一性。我院胸痛中心在住培教育中探索了PBL 与CBL 相结合的教学模式，整合了多学科的理论知识，并注重实践技能的指导与训练，得到了住培学员的好评。胸痛中心与临床住培工作的有效整合也为卒中中心、创伤中心等医学中心的住培教育工作提供了宝贵的经验。

4 当前问题与未来发展

现阶段住培实践与胸痛中心的结合仍存在一些问题。第一，有些带教医师倾向于“指令式”教学而忽视了诊疗思路指导与深层次逻辑讲解。第二，住培期间学员的日常任务比较繁重，这一方面使学习能力弱的学员疲于应付，无暇思考与总结，另一方面也打击了这些学员积极性，加剧了他们的抵触情绪，以致于在临床理论与技能考核中成绩欠佳。因此，如何加强与完善胸痛中心带教医师的带教意识，以及如何精确量化住培实践中的合理任务量，仍需进一步探究。在新时代背景下，胸痛中心的发展理念符合住培教育的“整体观”、“大局观”意识[19]，符合国家对新型复合医学人才的培养要求。坚持“以临床案例为基础、以问题为导向，整合各系统相关知识”的创新教学方式[20]，有利于培养学员在疾病防控、应急救治等公共卫生领域的知识和技能。胸痛中心与住培教育合作共赢的未来值得期待。