《妇科采珍》产后大便难误下变证的病机与治法探析*

2023-01-11闫怡洁李慧芳张文红

中国中医药现代远程教育 2022年2期

原煜闫怡洁李慧芳张文红

（山西中医药大学第二临床学院，山西太原 030024）

产后大便难[1]是指产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以解出，又称“产后大便不通”。《金匮要略方论·妇人产后病脉证并治》[2]所云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。由此可看出，产后大便难在产后病中的重要性。大便难在产后发病率较高，严重影响着新产妇人的生活质量。基于产后多虚且需哺乳等重要影响，加之西药不良反应较大、不良作用较高，目前临床中治疗产后大便难多通过中医辨证进行治疗，效果颇好。但存在辨证不当，导致误下产生诸多变证之弊。

《妇科采珍》[3]为我国清代山西代州人冯所著，其对产后大便难误下之变证有独到的见解。冯氏治疗产后病注重补虚祛瘀之法。本文从病机的角度入手，分析产后大便难误下之各种变证，探求其发病机制，寻找共性，总结规律，并指出相应的治法方药，用以指导临床产后大便难的辨证与治疗。

1 原文及病机

1.1 原文产后大便不通，误服大黄。伤食，误服消导药。忿气，误服耗气药，致成膨胀。以上三症宜仿《丹溪医案》为法。人参一钱，白术、当归各三钱，川芎、白芍各一钱，云苓一钱，泽泻八分，厚朴、紫苏各五分，陈皮四分，大腹子、莱菔子各六分，木香三分。水煎服。如伤食，加神曲、麦芽；如伤怒，加木香；如大便不通，加陈皮、肉苁蓉各三钱。

1.2 释义产后虽多虚多瘀，但以气血俱虚为本。开郁勿过耗散，消导必兼扶脾，解表勿过发汗，化瘀勿过攻破。寒证不可过用温燥之药，热证不宜过用苦寒之药，补虚时应防止邪气阻滞，攻邪时不可以伤正。妇人产后大便难，误认为实热、伤食、气郁等证，而误用攻下、消导、耗气等药物，造成胃气的损伤，增加了胃部的满闷，病久形成膨胀。以上3 种误下均可以效仿《丹溪心法》进行治疗。

1.3 病因病机产后大便难主要与产后血虚、气虚相关。产妇素体血虚，因产重虚，或产后失血过多，营血骤虚，或产后汗出不止，津液亏耗，肠失濡润，故令大便难，甚至不通；也可因素体气虚，因失血耗气，肺脾之气益虚，脾气虚则升降无力，肺气虚则肃降失司，大肠传送无力而致病。病机可概括为：血虚津亏，肠燥失润，或肺脾气虚，传导无力。

该条文中所涉及内容为产后大便不通误下的治疗。产妇素体虚弱，临产又劳，而致中气不足，胸膈窒滞；胃虽纳谷但传化艰难。医者误认为伤食，而擅用消导之剂；或误因气郁，而专事疏散之药；或因大便秘结，而妄议攻下。产后膨胀由3 种误下而形成，即胎前素弱，产后又亏，胃难纳谷，脾不健运。或因伤食而停滞，或因血虚而便闭，误进消耗等药，胃气益损，满闷益增，气不升降，滋热助积，郁积之久，遂成膨胀。

根据大便难误下和以方测证，可推测出该方所治疾病的症状：产后大便干燥，数日不解或解时艰涩难下，或心悸少寐，肌肤不仁，面色萎黄，或神疲乏力，气短汗多，舌淡苔白脉细弱。

素体气血虚弱，因产用力耗气，气虚大肠传送无力；或血虚，因产失血过多，营阴不足血虚津伤，肠道失于濡润，而致大便干燥，数日难下；血虚不能上奉于心，心神失养，则心悸少寐；血虚不能外荣于头面肌肤，则面色萎黄，肌肤不仁；气虚中阳不振，则神疲乏力；气虚卫气不固，腠理不密，则气短汗多。误用苦寒攻下、消积导滞、耗气疏散之品，损伤中气，而致肺脾气虚更甚，虚象更重。舌淡、苔薄白，脉弱为虚证之舌脉，血虚脉细弱，气虚脉缓弱。

2 治法及方义

治法当大补气血为主，即塞因塞用。该条文中方剂为丹溪医案补方。根据人参、白术、当归、川芎、白芍、茯苓、甘草此7 种药物，可推测出该方为八珍汤去熟地黄加减。根据误下的种类不同，究其病机，《胎产秘书》根据误下后的不同证将基础方加减分为：益气汤、健脾汤、养生化滞汤。误用耗气药，宜益气汤；误用消导药，宜健脾汤；误用攻下药，宜养生化滞汤。

益气汤：人参、白术、当归各三钱，川芎、白芍各八分，茯苓一钱五分，厚朴、陈皮各四分，紫苏、炙甘草各五分，大腹皮六分，莱菔子三分，木香二分，木通五分。

健脾汤：人参、白术、当归、茯苓、白芍、神曲各一钱，川芎七分，陈皮四分，炙甘草、砂仁各五分，大腹皮五分，伤食加麦芽五分，腹大痛加吴茱萸一钱。

养生化滞汤：川芎二钱，当归四钱，人参一钱五分（胀甚者减半），白芍、茯苓各一钱、白术二钱（胀甚倍用），桃仁十粒，大腹皮四分，肉苁蓉五分（酒洗）。

该条文中全方13 味药，循其病因病机及临床表现可将药物按君臣佐使相应归类如下：君药：白术、当归之属；臣药人参、川芎、白芍、茯苓、泽泻之辈；佐以厚朴、紫苏、陈皮、大腹皮、莱菔子；木香为使，合而为方。君药白术、当归，均为补益药。白术甘温归脾胃经，可健脾益气，为脾脏补气健脾第一要药，方中重用白术起到补气之功效，既能助脾运化、助大肠传导，又能固卫气以止汗。当归甘温归肝心脾经，可补血活血，润肠通便，为妇科补血活血、调经止痛之要药，活血行瘀之良药。方中重用当归起到补血之功效，既能补血以润肠通便，使产后血虚肠燥大便难缓解，又可补血活血使面色萎黄、眩晕心悸之症止。二药配伍，共奏气血双补之功。臣药人参大补五脏元气，生血摄血，尤适用因产而耗气失血之症，为补脾气之要药。泽泻利水渗湿清火，茯苓健脾宁心，白芍活血敛阴，川芎活血行气，使补而不滞。五药与君药合用，增强君药补益之功，共成益气补血之效。佐药厚朴、大腹皮下气宽中，紫苏行气宽中，陈皮理气，莱菔子降气。五药合用，共奏升降气机之功，防止君药滋腻阻滞气机，使气行血亦行。另外，莱菔子消食除胀，使产后膨胀之症得以缓解。使以木香辛香能行，行气止痛、健脾消食，可减轻补益药的腻胃和滞气之弊，理气不伤正。全方配伍，补气兼顾行气理气，补血兼顾活血，使补不碍胃，补而不滞，气血巨荣，便难得解。

3 历代古籍沿革

历代古籍有关产后大便难的记载较多，但对丹溪医案补方和产后膨胀的记载较少，比较全面如下：《傅青主女科》[4]产后编下卷膨胀第二十九：“如产后中风，气不足，微满，误服耗气药而胀者，服补中益气汤；如伤食，误服消导药成胀；或胁下积块，宜服健脾汤。如大便不通，误服下药成胀，及腹中作痛，宜服养荣生化汤。块痛，将药送四消丸。屡误下，须用参、归半斤，大便方通，膨胀方退。凡误用消食耗气药，以致绝谷，长生活命丹屡效”。

《胎产指南》[5]：“产后大便不通，误食大黄方，成膨胀，宜服丹溪医案补方。产后伤寒，误食耗药，成膨胀，宜服丹溪医案补方。产后忿怒，误食耗气方，宜服丹溪医案补方”。

治产后误下、误消、误耗三症：人参三钱、白术三钱、川芎一钱、芍药一钱、茯苓一钱、当归三钱、泽泻八分、浓朴五分、紫苏五分、陈皮五分、木香三分、大腹皮六分、炒萝卜子六分。

伤饭面，加神曲、麦芽；伤肉，加砂仁、山楂；伤怒气，加磨木香。大抵产后虚弱误下、误消、误耗，犯虚虚之戒，丹溪大补气血方，屡试屡验。胎前臌胀亦可奇效。

《经效产宝》[6]膨胀：“产妇素弱，临产又劳，中气不足，胸膈窒滞，胃虽纳谷，传化艰难。医者误认伤食，而擅用消导之剂；或因气郁，而专事疏散；或因大便秘结，而妄议攻下。此膨胀所由来也。治法当大补气血为主，所谓塞因塞用，其效甚捷。先服独参汤，调饭锅焦末，以通胃气。次服养生化滞汤，则脾运而胀消矣。丹溪先生治产后膨胀，参服至半斤以上，大便方通，肿胀方退”。

《胎产秘书》[7]下卷产后膨胀：“胎前素弱，产后又亏，胃难纳谷，脾不健运。或因伤食而停滞，或因血虚而便闭，误进消耗等药，胃气益损，满闷益增，气不升降，滋热助积，郁积之久，遂成膨胀。治当审其误用何物，如误用耗气药，宜益气汤。误用消导药，宜健脾汤。误用攻下药，宜养生化滞汤”。