老年糖尿病患者的血糖控制与治疗

国家统计局第十次全国人口普查公报数据显示，2020年我国60岁及以上的老年人口占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人为糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病）。糖尿病防治已是健康中国（2019 -2030年）的重点行动之一。

随着国民寿命的延长，老年期会涉及每个人的20～30个生命年。按现有资料估计，糖尿病和糖尿病前期糖调节受损（IGR）影响我国1.0～4.5亿老年人的晚年生活。高龄老人也是多种慢性病的高风险人群，在2020年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情中，高龄、合并糖尿病且控制不良患者的病死率显著增加，若缺少科学的防病治病行为，糖尿病所致危害不仅减少生存年，还会因失明、残疾、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。

长期血糖控制不良是糖尿病并发症发生的直接原因，老年糖尿病患者应尽可能将血糖控制在可接受范围之内。针对病史、病程、身体状况、预期寿命、自我管理能力等情况不同，老年糖尿病患者适用的血糖控制标准也不一样。

良好控制标准糖化血红蛋白HbAlc≤7.0%，对应的空腹血糖在4.4～7.0mmol/L和餐后两小时血糖<10.0mmol/L。适用于新诊断、短病程、自我管理能力强、医疗条件较好的患者，或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗期间能规避低血糖风险的老年患者。目的是良好控制血糖以争取长期获益。对于发现早、治疗早、自我监控管理早的老年糖尿病患者，有条件可以把血糖控制在正常人的理想水平，也就是空腹血糖在6.1mmol/L以下，餐后两小时血糖在7.8mmol/L以下，以减少糖尿病并发症风险。

一般控制标准糖化血红蛋白HbAlc在7.00-10～8.0%，对应的空腹血糖<7.5mmol/L和餐后两小时血糖<11.1mmol/L。这是作为良好控制标准和勉强可接受控制标准的中间调整阶段，适用于自我管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。

勉强可接受控制标准糖化血红蛋白HbAlc 8.0%～8.5%，对应的空腹血糖≤8.5mmol/L和餐后两小时血糖<13.9mmol/L。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高、从严格控制血糖获益有限的糖尿病患者，侧重于避免严重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情況发生。

也就是说，初发糖尿病患者一定要完全达标，血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，老年人在不出现低血糖的情况下，越低越好，但是如果说糖尿病病史很长，胰岛素敏感且缺乏，或者1型糖尿病的患者，就要放宽控制标准，因为血糖波动太大，低血糖风险也高。

老年糖尿病患者选择降糖药物，除了要依据血糖水平、评估胰岛功能，还要综合考虑心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险对体重的影响、副作用和医保承受能力等，选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式。

二甲双胍是老年糖友的首选用药，它没有年龄限制，除严重肾功能不全的糖友外，都可以应用，而且可长期应用。

老年糖友合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，可在二甲双胍基础上，根据情况优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

SGLT-2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净等，GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等。它们在降低血糖的同时，可以减轻体重，对心肾有额外保护作用。

根据糖化血红蛋白（HbAlc）水平，确定单药、联合用药还是开始胰岛素治疗。

老年糖尿病患者一定要早期筛查和治疗视网膜病变，一旦发病可引发不可逆的损害。此外，心脑血管、肝肾功能、下肢血管和神经的病变，也都要尽可能早发现、早治疗。

老年糖尿病患者约三分之一合并肾损伤，因此，老年糖尿病患者要定期进行糖尿病肾病的筛查（UACR、血清肌酐、尿素检测），异常者需进一步判断肾损伤原因并确定肾功能分期。若早期发现尿蛋白升高，在严格控制血糖、血压的情况下，肾功能是可以逆转的。

除了早诊早治，饮食治疗、适度运动、戒烟限酒、限制盐摄入、控制体重等生活方式的改变，对血糖控制也有重要作用。