脓毒症患者免疫功能动态变化与中医证型及预后的相关性研究*

余 勰 张贵方 陈雪梅 何艳萍

（重庆市中医院，重庆 400021）

脓毒症是急危重症领域的常见疾病，具有高发病率、高致死致残、高医疗费用的特点。脓毒症患者存在复杂的免疫功能失调，并与长期死亡率相关，免疫稳态治疗逐渐成为脓毒症治疗的热点。以传统的中医辨证体系指导脓毒症的免疫稳态治疗，实现“病证结合，方证对应”具有可观前景。本研究观察脓毒症患者的免疫功能动态变化，探讨中医证候与免疫功能状态及预后的相关性，旨在为中医干预脓毒症免疫功能提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合Sepsis3.0［1］诊断标准；年龄≥18岁。排除标准：接受放疗或化疗的肿瘤患者；原发性免疫缺陷病，接受免疫抑制剂治疗者。

1.2 临床资料 选择2019年1月至2020年6月在本院重症监护病房诊断脓毒血症的患者52例，其中男性32例，女性20例。脓毒症病例脱落4例，共纳入分析48例。另选健康体检人员10名作为对照。

1.3 研究方法 1）辨证分型分组：通过中医卫气营血辨证分型将患者分组，中医学诊断标准参考《中医急诊内科学》［2］提出的中医急诊辨证体系进行辨证分析。按照《中医临床诊疗术语证候部分》［3］及《中医诊断学》［4］中的“卫气营血”证候诊断标准对脓毒症患者进行证候分类。2）标本采集与检测：在病例入组第1天、第7天，抽取4 mL静脉血，置于EDTA的试管，以4℃低温保存送检。流式细胞检测严格按照试剂操作程序执行。单克隆抗体和配套试剂为美国BD公司试剂，仪器采用美国BD公司FACScantoⅡ型流式细胞仪，分析采用FACSDiva软件。

1.4 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。非正态分布数据采用中位数（25%～75%百分位数）表示，正态分布数据以（）来表示。计量资料若符合正态分布、方差齐性，采用t检验、方差分析，不符合者采用非参数检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者辨证分型 脓毒症患者按卫气营血辨证，分为气分证组、营分证组和血分证组3组［5］。各组临床资料见表1。

表1 健康组及脓毒症各证型患者资料

2.2 脓毒症与健康组免疫功能的比较 见表2。脓毒症患者入组第1天，所有指标均低于健康组（P＜0.01）。随脓毒症病程延长，CD4+、CD4+ ∕CD8+、CD14+HLADR+占比呈下降趋势，CD8+T呈上升趋势（P＜0.01）。

表2 脓毒症组与健康组免疫功能的比较

2.3 脓毒症气、营、血各组免疫功能的比较 见表3。各组间CD4+差异无统计学意义（P＞0.05）。血分证组CD4+∕CD8+最低，而 CD8+在血分证组最高，CD14+HLA-DR+占比呈下降趋势（P＜0.05）。

表3 脓毒症气、营、血各组免疫功能比较

2.4 死亡组与存活组免疫功能的比较 见表4。第1天，死亡组CD4+∕CD8+、CD14+HLA-DR+水平均低于存活组，CD8+T细胞占比高于存活组（均P＜0.05），而CD4+T细胞水平两组差异无统计学意义（P＞0.05）。入组第7天，死亡组 CD4+、CD4+∕CD8+、CD14+HLADR+水平均低于存活组，而CD8+比例高于存活组（均P＜0.05）。

表4 两组免疫功能比较（±s）

表4 两组免疫功能比较（±s）

注：与死亡组同期比较，P＜0.05。

组别存活组死亡组时间第1天第7天第1天第7天CD3+CD4+31.77（27.76～34.58）30.87（27.39～33.71）*26.71（23.33～32.24）25.38（23.48～30.76）CD3+CD8+27.69（26.31～29.28）*29.52（27.46～31.27）*29.51（26.81～31.39）31.79（29.71～35.52）CD3+CD4+∕CD3+CD8+1.14（1.02～1.25）*1.04（0.94～1.13）*0.92（0.86～0.98）0.83（0.75～0.91）CD14+HLA-DR+92.15（86.24～95.5）*91.83（85.33～94.41）*86.65（82.30～92.48）85.06（81.04～92.12）

2.5 28 d死亡的危险因素分析 见表5。在多因素分析过程中，以二元logistics回归模型分析，发现性别、年龄与28 d死亡无相关性。卫气营血辨证分型入组第1天及第7天CD8+T细胞占比与28 d死亡呈正相关。其余指标与28 d死亡呈负相关。

表5 28 d死亡的影响因素分析

3 讨论

脓毒症患者合并有不同程度的免疫功能障碍［6］，免疫亢进促进过度的抗炎反应，免疫抑制使机体对炎症的反应下降［7-8］，均可导致死亡率的上升，而脓毒症相关的免疫缺陷与长期死亡率相关［9-11］。精准免疫治疗是目前脓毒症免疫治疗领域的热点［12-15］，恢复免疫稳态或可改善脓毒症预后。本研究发现，脓毒症初期机体即存在免疫功能的降低，表现为CD4+T细胞占比、CD8+T细胞占比、CD4+∕CD8+比值均降低。随着脓毒症病程的进展，CD4+、CD4+∕CD8+呈下降趋势，且在血分证组及死亡组中，CD4+∕CD8+比值更低。死亡组在第1天、第7的淋巴细胞、CD4+、CD4+∕CD8+水平均低于存活组，提示早期及持续的免疫功能低下状态与28 d死亡的不良预后有关。T淋巴细胞主要表达CD3+，又可分为CD4+、CD8+细胞亚群，其中CD3+CD4+细胞称为辅助性T细胞，作用在于促进免疫细胞的分化与增殖，协调先天免疫和适应性免疫反应。CD3+CD8+细胞称为抑制性∕细胞毒性T细胞，抑制各种免疫细胞的功能，发挥抑制和杀伤作用。T淋巴细胞各亚群在免疫应答反应中相互作用，维持免疫应答的相对平衡，失衡则可导致免疫功能紊乱。

单核细胞上HLA-DR+表达的降低已成为免疫抑制的替代标志和不良结果的预测因子［16-19］，本研究结果符合这一普遍规律。结果显示，与健康组相比，脓毒症组患者CD14+HLA-DR+占比降低，提示脓毒症患者存在免疫功能障碍。单核细胞是重要的抗原呈递细胞，具有活化辅助性T细胞作用，HLA-DR水平直接反映单核细胞抗原呈递能力。脓毒症早期，HLA-DR+增强抗原递呈，促进正性共刺激因子表达上调，T细胞免疫应答增强，促进抗炎反应以清除病原体。如果在早期，HLA-DR+表达的下降，可导致抗原递呈能力的下降，机体病原体清除能力下降，导致器官功能障碍，增加死亡风险［20-21］。本研究在所观察的脓毒症前7 d病程中，HLA-DR+持续处于低水平，机体免疫功能受损。随着病程进展，第7天相比较第1天的表达，呈下降趋势。同时，在死亡与存活组的比较中，观察到死亡组的CD14+HLA-DR+表达水平更低，提示可能与免疫功能持续低下所致的病原体清除能力下降相关。

本研究将脓毒症患者按卫气营血辨证分组，未观察到卫分证，从而分为气分证组、营分证组、血分证组。CD14+HLA-DR+表达水平随着气分证、营分证、血分证证型呈下降趋势，同时通过对28 d死亡因素的回归分析，提示可以通过卫气营血辨证来评估脓毒症患者免疫状态及预后。

综上，笔者认为脓毒症患者早期处于免疫功能低下状态，持续时间可能长于7 d，低下的免疫功能与不良预后有关。以卫气营血辨证分组的脓毒症患者，随着证型由气分证至血分证，患者免疫功能低下逐渐加重，同时28 d死亡率也呈上升趋势，卫气营血辨证可预测患者免疫功能低下程度及不良预后。机体对于感染的调控，具有复杂的信号通路、调控机制，脓毒症往往存在复杂的免疫状态，免疫应答、反应的紊乱，免疫正负性调控的失衡，都可能参与其中。作为单中心研究，本研究结果尚需要更大规模的多中心研究进一步证实。同时对脓毒症患者的观察周期短，我们只观察到病程前7 d的免疫功能状态，对于脓毒症幸存者，为了了解长期预后，尚需要对其免疫功能进行更长周期的动态观察来探索其变化规律，及与长期预后的相关性。