右美托咪定辅助腰硬联合麻醉对老年前列腺增生患者电切术围术期的影响

刘芳坊，徐国亭，李海中

前列腺增生(BPH)属临床常见病症，临床以尿频、尿急等为主要表现，对患者身体健康造成极大负面影响[1-3]。经尿道等离子电切术(plasmakinetic resection prostate，PKRP)为临床针对BPH患者常用治疗术式，主要采用腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)，虽具有显著麻醉效果，但起效慢，加之老年人机体多呈退行性改变，麻醉及手术等均会扰乱其机体中代谢及环境，影响患者术后认知功能恢复[4]。右美托咪定(DEX)属α2受体激动剂，其在脑损伤动物模型、临床使用中均表现出对神经保护作用[5-7]。在老年BPH患者PKRP围术期应用CSEA麻醉基础上，给予DEX能否减少术后认知功能障碍(POCD)发生临床鲜有报道。基于此，本研究选取我院81例老年BPH患者，旨在从应激反应、POCD发生率等层面分析DEX辅助CSEA应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2021年9月我院81例老年BPH患者，按麻醉方案不同分成A组(n=41)和B组(n=40)。其中A组年龄60～85(72.12±4.08)岁；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级23例；手术时长76～93(84.71±2.94)min。B组年龄60～86(71.04±4.10)岁；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级24例；手术时长75～92(83.96±3.01)min。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我医学伦理委员会批准。

1.2 选例标准 (1)纳入标准：符合BPH诊断标准[8]；基本生命体征稳定；术前认知功能无异常；临床资料完整；年龄≥60岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：传染性病症；严重恶性肿瘤；依从性差；严重器质性病症；麻醉禁忌证；凝血功能异常；自身免疫性病症；既往手术治疗史；过敏体质。

1.3 方法 2组入室后，连接心电监护仪，并连续监测心电图、MAP、HR、血氧饱和度等，建立静脉通路，面罩给氧2 L/min。B组行CSEA麻醉，于腰椎L2～3间隙穿刺，自蛛网膜下腔注入浓度0.75%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027)2 mL及浓度10%葡萄糖注射液(河南永和制药有限公司，国药准字H20034138)1 mL，待麻醉起效后，调整体位，控制平面T10-S，A组术前5 min持续静脉泵注DEX(山东辰龙药业有限公司，国药准字H20130028)，起始泵注速度0.8μg/kg，10 min后调整泵注速度为0.4 μg/kg，术毕停止给药；若HR下降至55次/分，则肌注0.3 mg阿托品(山西振东安欣生物制药有限公司，国药准字H14022503)。

1.4 观察指标 (1)2组麻醉前、麻醉10、30 min、术毕即刻心血管反应指标(HR、MAP)水平。(2)2组术前1d、术后1、3 d简易精神状态检查量表(MMSE)[9]评分及术后1、3 d术后认知功能障碍(POCD)发生率，MMSE分值范围0～30分，术后1、3 d MMSE评分下降(较术前)≥2分则判定为POCD，统计并计算2组POCD发生率。(3)2组术前、术后6、24 h应激指标[皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)]水平，取静脉血4 mL，离心(转速3 000 r/min，半径8 cm，时间10 min)，分离血清，放射免疫法测定。(4)2组麻醉前、麻醉10、30 min、术毕即刻微循环功能指标[灌注血管密度(PVD)、微血管流动指数(MFI)]，旁流暗视野成像技术对舌下PVD、MFI测定。(5)2组呕吐、恶心、眩晕、寒战等不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组患者各时间点心血管反应指标比较 2组患者麻醉10、30 min、术毕即刻HR、MAP水平均低于麻醉前，A组患者HR、MAP水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉前、麻醉10、30 min、术毕即刻心血管反应指标比较

2.2 2组患者MMSE评分及POCD发生率比较 2组患者术后1、3 d MMSE评分较术前降低，A组患者MMSE评分高于B组(P<0.05)；A组患者术后1、3 d POCD发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前1d、术后1、3 d MMSE评分及术后1、3 d POCD发生率比较

2.3 2组患者应激指标水平比较 术后6、24 h 2组患者血清Cor、AD、NE水平均高于术前，A组患者血清Cor、AD、NE水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者各时间点微循环功能指标水平比较 2组患者麻醉10、30 min、术毕即刻舌下PVD、MFI水平低于麻醉前，A组水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组术前、术后6、24 h应激指标比较

表4 2组麻醉前、麻醉10、30 min、术毕即刻微循环功能指标比较

2.5 2组患者不良反应发生率比较 A组患者不良反应总发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生率比较

3 讨论

BPH属临床泌尿系统病症，起病因素临床尚未明确，多数学者[10-12]认为与机体上皮、间质细胞增殖、遗传等因素关联密切，若患者病情未获得有效干预，易致使膀胱结石形成，损伤机体肾功能。临床针对BPH患者多通过PKRP治疗，可有效切除病灶，但对机体损伤大，易致使患者产生强烈应激，加大手术风险。

研究[13-14]指出，良好的麻醉方案是保证手术顺利进行的必要条件。目前，临床通过PKRP治疗老年BPH患者时多采用CSEA方案麻醉，经蛛网膜下腔给药，可直接作用于细胞膜及神经上，但实施CSEA时，患者仍处于清醒状态，手术操作过程易致使患者产生恐惧、担忧情绪及过度心血管反应，影响手术正常进行[15]。DEX属高选择性、特异性α2受体激动剂，具有显著镇痛、镇静、抗焦虑、稳定血液动力学、抑制交感神经活性等作用，主要作用靶位为蓝斑核，可结合α受体，其镇痛效价高，约为哌替啶30～50倍，为吗啡4～8倍，可提升麻醉深度，发挥显著镇静、镇痛效果，且能抑制机体次黄嘌呤生成及丙二醛生成，加快机体代谢速度，有助于减轻机体缺血再灌注损伤[16]。本研究统计数据中，A组麻醉10、30 min、术毕即刻HR、MAP水平较B组高，说明老年BPH患者PKRP围术期应用DEX辅助麻醉可有效减轻机体心血管反应。分析原因在于，DEX可作用于脊髓及外周α2受体，对脑干蓝斑核α2受体有较高选择性，可通过激动中枢神经蓝斑核，抑制神经元放电，促使机体血管收缩，升高血压，同时还能对交感神经活性产生抑制作用，减少机体茶氨酚释放，刺激促睡眠通路，发挥催眠、镇静、镇痛等效果，促使机体模拟生理睡眠，减轻机体心血管反应。此外，具有半衰期短、镇静水平易调节、作用时间短、起效快等优点。本研究数据还显示，A组术后1、3 d MMSE评分较B组高，术后1、3 d POCD发生率低于B组，不良反应总发生率低于B组。可见，DEX辅助CSEA麻醉方案应用于老年BPH患者PKRP围术期可降低POCD及不良反应发生率，对患者认知功能影响更小。笔者认为，这可能与DEX并不作用于大脑皮层，而是作用于蓝斑核有关。

另有研究[17]指出，手术创伤及麻醉均可致使机体产生严重应激反应，导致血清Cor、AD、NE呈高表达状态，通过检测其水平，可掌握机体应激反应程度。而麻醉药物可对机体微循环产生一定负面影响，致使器官生理功能受损，舌下PVD、MFI可反映脏器微循环状态，检测其水平，可评估机体微循环情况[18]。本研究数据中，术后6、24 h A组血清Cor、AD、NE水平较B组低，麻醉10、30 min、术毕即刻A组舌下PVD、MFI水平较B组高，由此佐证，老年BPH患者PKRP围术期应用DEX辅助麻醉有助于减轻机体应激反应，同时对微循环功能影响更小。笔者认为上述数据产生原因可能与DEX具有抑制交感神经活性、阻断疼痛刺激传导、减少机体茶氨酚释放有关。

综上所述，老年BPH患者PKRP围术期应用DEX辅助CSEA麻醉方案，可降低对机体心血管反应、应激反应、认知功能及微循环功能的影响，同时能降低POCD及不良反应发生率，值得临床借鉴。