手术质量控制下中低位直肠癌一期吻合与预防性造口的对比研究

邹挺，朱云祥，任旻，蔡休休，唐玉宝

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在我国，其发病率高居第二位[1]。其中，直肠癌占近一半，其流行病学特征如下：中低位直肠癌比率高，进展期较多，年轻患者越来越多。随着双吻合器技术[2]、膜解剖理论等的发展，中低位直肠癌保肛技术得到了飞速发展，各种新术式不断用于临床，而腹腔镜低位直肠前切除术(LAR)是目前效果最好的保肛术式。但无论哪种手术方式，吻合口漏(AL)一直是一个极大危害患者预后的难题，针对吻合口漏，各种解决方案也层出不穷，其中之一就是预防性回肠造口，通过在回肠末端建立造口，避免肠内容物直接对吻合口造成刺激，以达到保护吻合口的目的。但越来越多的研究[3-4]表明预防性造口并不能减少AL发生率，针对目前临床上过度行预防性造口的现象，本研究以59例行腹腔镜中低位直肠前切除术患者为研究对象，探讨行预防性造口是否更有优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年12月扬州大学附属医院胃肠外科行腹腔镜下直肠前切除术的59例患者，30例行预防性末端回肠造口，29例行一期吻合。本研究经我院医学伦理委员会批准。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)所有患者肠镜及活组织检查诊断为癌；(2)术前影像学检查评估未提示远处转移，术中探查未发现转移灶；(3)术前未行放化疗；(4)手术遵循腹腔镜全直肠系膜切除原则；(5)术后病理确诊为癌，且切缘阴性；(6)未参与其他临床试验。

1.3 排除标准 (1)急诊手术或有肠梗阻；(2)TNM分期为第Ⅳ期，伴有远处淋巴结转移；(3)合并严重心脑血管、严重精神神经系统疾病、急性全身性感染；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)既往有腹腔镜胆囊切除或阑尾切除以外的腹部手术史。

1.4 方法 一期吻合组： 全麻后取膀胱截石位，置入腹腔镜器械观察腹腔内无腹水，肝脏、盆腔、肠系膜未见明显转移灶。调整患者体位呈头低足高位，游离乙状结肠系膜，显露并保护输尿管，暴露肠系膜下血管并以hemolock于根部夹闭，清扫253淋巴结，同时保留左结肠动脉。游离直肠两侧时，紧贴直肠将侧韧带离断，避免误伤下腹下丛和盆内脏神经。裸化肠管，使用切割闭合器切断直肠。进腹，离断乙状结肠，取出标本。近端肠管内置入抵针座，会阴组置入吻合器，与降结肠残端吻合。查吻合口通畅，无张力，血运良好，肠管及其系膜无扭转，肛门注气试验阴性，放置引流管。若留置肛管，则经肛门放置Fr28硅胶胸腔引流管一根以作肛管，上端超过吻合口15 cm，会阴部缝合固定。

预防性造口组：腹腔镜下操作步骤同上。取出标本后，在距回盲部约25 cm的回肠做标记，于麦氏点处做2～4 cm圆形切口，将标记的回肠从此切口提出，玻璃管穿过回肠系膜以支撑，逐层关闭辅助切口，将前鞘、皮肤依次和肠管间断缝合，切除肠壁2 cm，外翻肠黏膜露出肠腔，贴造口袋。

1.5 观察指标 比较2组术中及术后指标：AL发生率、手术时间、术后较术前白蛋白下降值、排气排便时间、进食时间、拔管时间、出院时间、总治疗费用等。

2 结果

2.1 2组患者AL发生率比较 预防性造口组和一期吻合组吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者AL发生率比较

2.2 2组术中及术后资料比较 预防性造口组平均手术时间、术后较术前白蛋白下降值大于一期吻合组(P<0.05)。预防性造口组排气排便时间、进食时间、拔管时间、出院时间均短于一期吻合组(P<0.05)。住院总费用高于一期吻合组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术中及术后资料比较

2.3 一期吻合组留置肛管效果比较 在一期吻合组中，比较肛管引流对术后恢复的影响，留置肛管患者排气排便时间早于未留置肛管组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后进食时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 一期吻合组留置肛管效果比较

3 讨论

腹腔镜直肠前切除术(LAR)是目前应用最多的保肛术式，低位直肠癌的分类和手术标准允许79%的低位直肠癌患者进行保肛手术而不影响肿瘤预后[3]。AL是直肠癌手术一个严重的并发症，关于预防性造口是否能减少AL发生，这是有争议的。目前大多数学者认为预防性造口并不能降低AL发生率，只能减少AL带来的严重并发症，降低二次手术率[4-5]。本研究也发现了行预防性造口对AL的发生无明显影响，但在以下情况下可以考虑施行造口术：(1)全身基础差者，(2)伴梗阻者，(3)存在AL高危因素者[6]。其中AL高危因素主要包括：麻醉ASA评级Ⅳ级或以上、术前行新辅助治疗、吻合口距肛缘小于5 cm、术中出血量大于2000 mL等[7]。因此，对于一般病人，预防性造口起到的“预防”作用就很小了，而且造口相关并发症的高发生率，令其局限性也非常大，其中，以周围皮炎(发生率40%左右)和肠皮肤分离(30%左右)最为常见，造口旁疝、造口脱垂、造口回缩等长期并发症加起来的发生率也有40%左右[8]，这些并发症大大影响了患者的生活质量。

在术后恢复方面，预防性造口组比未造口组更快，这主要体现在排气排便和进食方面，造口组往往所用时间更短，缩短了住院时间，提高了术后恢复进度[9]。胥彬等[10]研究发现使用预防性造口可以缩短患者排气时间、下床活动时间，并且可缩短患者平均住院时间2～3天。本研究也发现，预防性造口组术后排气排便时间、进食时间、拔管时间和出院时间均早于一期吻合组，术后恢复更快。

为了提高术后恢复速度，减少并发症，手术质量的控制是至关重要的。提高手术质量，可以减少术后并发症，加快患者康复速度，缩短住院周期。手术质量的控制有很多方面，术中留置肛管就是手术质量控制的重要组成。肛管有分流肠内容物、减少对吻合口刺激、降低肠腔内压力的作用。术后患者往往因为疼痛、炎症、恐惧、创伤等原因，肛门括约肌收缩，导致直肠内压力上升，增加了吻合口漏的风险。其次，肠内容物和陈旧的血液通过肛管引流，减少细菌的有害作用和对吻合口的物理损伤。在已经发生吻合口漏的情况下，肛管可以限制污染，减轻感染[11]。Kuk等[12]学者发现留置肛管与无肛管比较，吻合口漏发生率是明显降低的。Cho等[13]学者则报告了留置肛管与行预防性造口拥有相似的吻合口漏发生率，认为肛管对吻合口的保护效果是很显著的，可以替代预防性造口。近几年提出的加速康复外科理念，运用在腹腔镜直肠癌中，可以加快患者恢复速度同时减少并发症[14]，具有着独特的优越性，而留置肛管可以缩短患者恢复时间，符合这一理念。在本研究中，还发现留置肛管的患者术后排气排便时间显著早于未留置肛管的患者，可以认为留置肛管对消化道功能的恢复是有帮助的。

综上所述，一期吻合术后恢复略慢于预防性造口术，但手术时间更短，费用明显更少，避免了二次手术，而两者AL发生率无明显区别，因此不建议给患者常规行预防性造口。留置肛管可以加速消化道功能的恢复，值得推广。当然，本研究也存在病例数偏少，单中心研究等不足，使结果具有一定的局限性，后续将扩大样本量进一步研究。