妊娠期糖尿病患者孕28～34周盆底结构及功能变化的定量分析

李宁 张树华 王艺桦 李晓松 李劼 张曼

华北理工大学附属医院超声科（河北唐山 063000）

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期首次发生或出现不同程度糖耐量异常的疾病。研究［1-2］报道GDM是影响女性盆底功能的高危因素之一，与非GDM孕妇相比，GDM孕妇产后尿失禁发生率更高，症状也更为严重，而对GDM患者晚孕期良好的盆底肌锻炼则有助于显著降低其产后尿失禁的发生率，因此对GDM患者晚孕期盆底结构及功能变化进行定量评估并提示临床及时干预有重要意义。因GDM的最佳筛查时期为孕24～28周，且及时、及早的临床干预可以明显减少压力性尿失禁（SUI）现象的发生［3］，本研究拟应用盆底超声定量分析GDM患者28～34周盆底结构及功能的变化，并确立其SUI的超声诊断指标及界值，为临床及时干预以预防及延缓SUI的发生、发展提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2021年6月于我院门诊及住院就诊的患有妊娠期糖尿病（GDM）的28～34周孕妇106例为GDM组，并依据病史、体格检查、排尿日记等临床综合指标分为SUI组（50例）与非SUI组（56例）［4］；选取同期来我院门诊就诊的健康孕妇28～34周94例为正常对照组（非GDM组）。

GDM的诊断标准：本研究采用2011年中华人民共和国卫生部统一制定的GDM诊断标准（IADPSG标准）［5］。即于孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检查前禁食8～14 h，分别检测空腹血糖（FBG）和1、2 h餐后血糖（PBG），若FBG ≥ 5.1 mmol/L、1 h PBG ≥ 10.0 mmol/L、2 h PBG≥8.5 mmol/L即诊断为GDM；若FBG≥7.0 mmol/L或2 h PBG≥11.1 mmol/L或HbAlc≥6.5%且合并其他糖尿病病症，则诊断为孕前糖尿病（PGDM）。纳入标准：单胎妊娠、孕期行常规超声检查、孕前无盆底功能障碍性疾病、孕期未行盆底肌肉训练等恢复盆底功能的治疗；排除标准：孕前糖尿病患者、妊娠期有高血压等其他合并症者、患泌尿系统炎症、近期服用激素类药物等疾病者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 操作仪器 应用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，容积探头RM6C-D，频率为1.0～7.0 MHz。

1.2.2 二维、三维盆底超声操作方法 受检者排空大便，膀胱适度充盈（＜50 mL），平卧位于一次性检查单，截石位，髋部屈曲轻度外展充分暴露会阴部，检查医师将探头均匀涂抹消毒耦合剂并用安全套包裹，轻置于受检者会阴部，要求清晰显示二维盆底矢状切面图像，包括：耻骨联合（PS）、尿道（UR）、膀胱（BL）、膀胱颈（BLN）、肛提肌（LAM）、直肠（RE）、肛管（AC）。分别测量膀胱颈的移动度（BND）：静息状态和张力状态膀胱颈与参考线垂直距离的差值，同侧相减，两侧相加；尿道倾斜角（UIA）：近端尿道与人体纵轴形成的夹角；尿道旋转角度（URA）：静息状态和张力状态尿道倾斜角的差值，当张力状态下尿道跨越人体纵轴，两个数值相加，反之相减；膀胱尿道后角（PVUA）：近端尿道与膀胱后壁切线形成的角度，静息状态为PVUA1，张力状态为PVUA2；肛提肌裂孔面积（LHA）：肛提肌裂孔图像中沿着耻骨联合、耻骨直肠肌内侧缘描记，自动得出肛提肌裂孔面积，静息状态为LHA1，张力状态为 LHA2。

为保证受检者各检查状态的一致性，所有受检者在正式受检前均接受训练，要求达到有效Valsalva动作（张力状态）：盆腔脏器向背尾侧移动，肛提肌裂孔扩大，持续时间达5 s或以上［6］。所有数据均由经过培训的超声医师独立完成，严格按照操作标准流程及各指标测量标准进行测量，均测量3次，取平均值。

本研究通过华北理工大学附属医院伦理委员会批准，并征得受检者同意。

1.3 统计学方法 Excel建立数据库，SPSS 26.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，计数资料用频数或率表示，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验或秩和检验，两组间计数资料的比较采用χ2检验，采用协方差分析平衡临床资料后各超声参数的差异，妊娠期糖尿病患者SUI超声诊断界值的确立采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料的比较 GDM组与非GDM组比较，GDM组BMI1、BMI2明显高于非GDM组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间年龄、身高、孕次、产次、孕周差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 GDM组与非GDM组基线资料的比较Tab.1 Comparison of baseline data between GDM and non-GDM groups ±s

表1 GDM组与非GDM组基线资料的比较Tab.1 Comparison of baseline data between GDM and non-GDM groups ±s

注：*代表校正t值，#代表t值，余代表Z值；BMI1为孕前体质量指数，BMI2为孕期体质量指数

临床指标年龄（岁）身高（cm）BMI1（kg/m2）BMI2（kg/m2）孕次［M（P25，P75），次］产次［M（P25，P75），次］孕周（周）GDM组（n=106）30.98±3.91 163.41±5.62 22.61±3.80 27.64±3.80 1（1，2）1（1，2）30.68±1.90非GDM组（n=94）30.83±4.43 162.97±5.29 24.00±5.17 25.85±4.74 0（0，1）0（0，1）30.76±1.88 t/Z值0.256#0.563#-2.182#2.927*-0.249-0.462-0.326#P值0.798 0.574 0.030 0.004 0.803 0.644 0.745

糖尿病患者SUI亚组与非SUI亚组比较，结果显示SUI亚组孕次、产次、孕周明显高于非SUI亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间年龄、身高、BMI1、BMI2差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 妊娠期糖尿病患者SUI亚组与非SUI亚组基线资料的比较Tab.2 Comparison of baseline data between SUI and non-SUI subgroup in gestational diabetes mellitus ±s

表2 妊娠期糖尿病患者SUI亚组与非SUI亚组基线资料的比较Tab.2 Comparison of baseline data between SUI and non-SUI subgroup in gestational diabetes mellitus ±s

注：*代表校正t值，#代表t值，余代表Z值；BMI1为孕前体质量指数，BMI2为孕期体质量指数

临床指标年龄（岁）身高（cm）BMI1（kg/m2）BMI2（kg/m2）孕次［M（P25，P75），次］产次［M（P25，P75），次］孕周（周）SUI亚组（n=50）30.68±3.79 162.44±4.74 22.85±3.72 27.76±3.15 2（1，2）1（0，1）31.03±1.85非SUI亚组（n=56）31.25±4.10 164.28±6.21 22.39±3.87 27.53±4.33 1（1，2）0（0，1）30.28±1.86 t/Z值0.896#0.729#0.863#-0.319*-4.040-2.847 2.088#P值0.457 0.092 0.667 0.751＜0.001 0.004 0.039

2.2 GDM组与非GDM组超声参数的比较 GDM组 BND、UIA、LHA1、LHA2值较非 GDM 组明显增加，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；平衡BMI1、BMI2因素影响后，GDM组BND、UIA、LHA1、LHA2值仍高于非GDM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 GDM组与非GDM组超声参数的比较Tab.3 Comparison of ultrasonic parameters between GDM and non-GDM groups ±s

表3 GDM组与非GDM组超声参数的比较Tab.3 Comparison of ultrasonic parameters between GDM and non-GDM groups ±s

注：*代表校正t值，余代表t值，P'代表协方差分析平衡BMI1、BMI2之后的P值；BND代表张力状态下膀胱颈移动度，UIA代表静息状态下尿道倾斜角，URA代表张力状态下尿道旋转角度，PUVA1、PUVA2分别代表静息及张力状态下膀胱尿道后角，LHA1、LHA2分别代表静息及张力状态下肛提肌裂孔面积

超声参数BND（cm）UIA（°）URA（°）PUVA1（°）PUVA2（°）LHA1（cm2）LHA2（cm2）GDM组（n=106）2.04±0.67 16.90±8.24 34.42±14.59 120.99±15.46 147.84±15.89 13.33±3.14 21.17±6.08非GDM组（n=94）1.73±0.70 20.98±16.18 31.46±14.86 123.89±17.01 147.64±15.07 11.97±2.65 18.58±5.48 t值3.216-2.205*1.421-1.262 0.089 3.310 3.143 P值0.002 0.029 0.157 0.208 0.929 0.001 0.002 P'值0.002 0.013 0.355 0.314 0.762 0.004 0.004

2.3 GDM组与非GDM组SUI检出率比较 GDM组SUI检出人数为50例，检出率为47.1%，明显高于非GDM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡BMI1、BMI2因素影响后，GDM组SUI检出率仍高于非GDM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 GDM组与非GDM组SUI检出率比较Tab.4 Comparison of detection rate between GDM and non-GDM groups 例（%）

2.4 GDM者SUI亚组与非SUI亚组超声参数的比较 两组间比较结果显示，SUI亚组BND、URA、LHA1、LHA2值明显高于非SUI亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡孕、产次及孕周因素影响后，SUI亚组 URA、LHA1、LHA2值仍高于非 SUI亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），BND差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 SUI亚组与非SUI亚组超声参数的比较Tab.5 Comparison of ultrasonic parameters between SUI and non-SUI subgroup ±s

表5 SUI亚组与非SUI亚组超声参数的比较Tab.5 Comparison of ultrasonic parameters between SUI and non-SUI subgroup ±s

注：P'代表协方差分析平衡孕次、产次及孕周之后的P值；BND代表张力状态下膀胱颈移动度，UIA代表静息状态下尿道倾斜角，URA代表张力状态下尿道旋转角度，PUVA1、PUVA2分别代表静息及张力状态下膀胱尿道后角，LHA1、LHA2分别代表静息及张力状态下肛提肌裂孔面积

超声参数BND（cm）UIA（°）URA（°）PUVA1（°）PUVA2（°）LHA1（cm2）LHA2（cm2）SUI亚组（n=50）2.23±0.61 16.71±8.31 40.17±13.99 122.65±15.89 150.23±15.96 14.61±2.81 23.90±5.90非SUI亚组（n=56）1.88±0.69 17.07±8.39 29.28±13.49 119.51±15.62 145.70±15.94 12.20±3.05 18.72±5.28 t值-2.739 0.226-4.116-1.045-1.474-4.252-4.818 P值0.007 0.821＜0.001 0.298 0.144＜0.001＜0.001 P'值0.137 0.448 0.005 0.247 0.553 0.012 0.001

2.5 妊娠期糖尿病患者晚孕期SUI超声诊断界值的分析 在上一步分析基础上，以临床诊断SUI为“金标准”，构建URA、LHA1、LHA2诊断妊娠期糖尿病患者（28～34周）SUI的ROC曲线，分析显示曲线下面积均＞0.7，其中LHA1曲线下面积最大，当其诊断界值为12.93 cm2时，灵敏度及特异度分别为80.0%、65.7%（表6，图1）。

表6 各超声指标诊断GDM者晚孕期SUI的ROC分析Tab.6 ROC analysis of ultrasonic parameters in diagnosing SUI in late pregnancy of GDM

图1 GDM患者28～34周SUI超声诊断界值分析Fig.1 Ultrasound diagnostic cutoff value of SUI in GDM patients at 28～34 weeks

3 讨论

女性SUI是世界范围内广泛存在的慢性疾病，全球患病人数约达2亿人，早期诊断并有效展开康复训练可有效改善患者相关症状，因此，临床需不断提升对SUI的早期诊断重视程度［7-8］。研究［9］表明妊娠是女性SUI发生的独立危险因素，而盆底肌张力下降最显著时期为自妊娠7个月始持续至接近足月分娩时，因此应高度重视并客观评价晚孕期盆底结构及功能的变化。既往用于辅助临床诊断SUI的影像学方法包括核磁共振、X线及超声检查等，但X线由于其放射性不能用于妊娠期女性检查，核磁共振价格较昂贵且应用有禁忌证，有一定的局限性；经会阴盆底超声检查操作简便、重复性好，可以实时动态观察及评估盆底结构及功能的变化，并具有良好的软组织分辨力，在SUI的诊断中表现出巨大优势［10］。

本研究中GDM组BND、UIA、LHA1、LHA2值及SUI检出率较非GDM组明显增加，在平衡BMI1、BMI2因素影响后，GDM 组 BND、UIA、LHA1、LHA2值及SUI检出率仍高于非GDM组，表明GDM患者盆底器官移动度增加、SUI患病人数增加，与CARLOS等［11］的研究结果类似，其可能的发病机制为（1）盆腔筋膜、盆底肌肉及周围结缔组织形成吊床样结构，支撑盆底器官保持在正常位置，在GDM患者中盆底支持组织细胞外基质成分发生变化，如脂质、线粒体的增加、Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白相对比率的增加等，引起肌肉萎缩、变薄、纤维化、硬度增加，盆底支持力减弱，盆底器官活动度增加［12］。（2）尿道横纹肌可分为慢收缩型纤维和快收缩型纤维，慢收缩型纤维通过产生持续性张力维持膀胱储尿期的闭合压力；快收缩型纤维在腹压升高时快速收缩产生相对短暂的尿道高压紧急关闭尿道，使得在腹压升高时尿道关闭从而避免漏尿。而妊娠期的高血糖水平会引起快收缩型纤维转化为慢收缩型纤维，快收缩型纤维数量显著减少，收缩能力减弱，尿道闭合压力降低，导致SUI的发生［13］。

SUI亚组 BND、URA、LHA1、LHA2值明显高于非SUI亚组，平衡孕、产次及孕周影响后，SUI亚组URA、LHA1、LHA2值仍明显高于非SUI亚组，与SIAHKAL等［14］的研究结果一致，提示盆膈裂孔面积的增大及尿道的高活动性与SUI的发生有重要关系，其原因为：（1）妊娠时期，随着孕周及胎儿体重的增加，盆腔脏器重力指向盆底肌，盆底肌持续受压而逐渐松弛，尤其是合并SUI患者存在不同程度的肛提肌功能缺陷，导致盆腔脏器向盆膈裂孔平面下移进而引起盆膈裂孔面积的增加［15］；（2）孕期激素水平的变化使尿动力学、尿道及周围组织发生改变，引起尿道活动性的增加，控尿功能减弱，最终导致SUI的发生［16］。

本研究在平衡孕、产次及孕周的影响后，BND在GDM者SUI亚组与非SUI亚组间的统计学差异消失，提示妊娠者孕、产次数的增多及孕周的增加可能是GDM患者盆底功能障碍性疾病发生、发展的危险因素，与既往报道结果［17-18］类似，为临床对GDM患者的及时干预提供了预警信息。因平衡临床因素影响后，SUI亚组仅有URA、LHA1、LHA2值仍明显高于非SUI组，因此分析其对GDM患者晚孕期SUI的诊断效能，结果显示其曲线下面积均＞0.7，其中LHA1曲线下面积最大，当其诊断界值为12.93 cm2时，灵敏度及特异度分别为80.0%、65.7%，表明LHA1可以作为GDM患者晚孕期SUI的初步筛查指标，但其诊断效能较一般，与史畅等［19］的研究结果一致，分析其原因为肛提肌裂孔面积可以较好的反映盆底肌层的承托作用，但不能直接反映尿道周围结构的缺陷，因此对SUI的诊断效能较一般。既往研究［20-21］显示膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等超声指标对SUI具有较好的诊断效能，但在本研究中SUI亚组与非SUI亚组上述超声指标差异无统计学意义，对SUI的诊断效能较差，可能与本研究样本量较小及研究人群为GDM患者有关，应加大样本量进行分析。

研究局限性：（1）本研究样本量较小，应加大样本量进行分析以保证研究结果的准确性；（2）本研究仅局限于孕28～34周孕妇，对孕34周至足月分娩前GDM患者盆底结构及功能的变化及其与妊娠结局的相关性未进行分析，可作为今后的研究方向。

综上，应用盆底超声可以定量评估妊娠期糖尿病患者28～34周盆底结构及功能的变化，妊娠期糖尿病患者尤其是合并SUI者盆底结构支持力明显减弱，LHA1可以作为糖尿病患者SUI的初步筛查指标。