MDT联合CBL教学法在产科临床教学中的应用

2023-01-10侯爽谢丽丽薛梦玉王莉

中国继续医学教育 2022年12期

侯爽谢丽丽薛梦玉王莉

临床教学是本科生、研究生、住培生等各个种类医学生在理论学习后，进入临床工作成为一名独立医生之前，应该也是必须接受的一项临床学习，目的是提高临床思维以及临床动手能力。临床学习是医学生理论到实践的重要环节，也是高素质医疗人才培养的重要途径。是一名医学生在经历医学本科、研究生、执业医师规范化培训等各个学习阶段后，承前启后成为一名独立医生的重要阶段。

多学科综合治疗模式（multi-disciplinary treatmext，MDT）是多学科专家经过充分讨论后定制每个患者的个体治疗方案的一种应用广泛且较为新型的诊疗模式，是多个学科专家针对某一复杂病例进行讨论，为病人制定出规范化、个体化、专业化、权衡利弊后的最佳治疗方案，已经成为国内外医院疾病治疗的重要模式[1-2]，并已广泛应用在各学科的临床教学中[3-6]。基于案例学习（case-based learning，CBL）教学法是以案例作为引导的教学方法，其主要通过带教教师对特殊案例的回顾分析，帮助学生掌握理论知识，进而提高学生分析和解决问题的能力[7]。在产科临床教学中，将CBL 教学法和MDT 相结合，改变传统产科临床教学存在的问题，对未来产科人才储备具有重要的意义。

1 产科临床教学中存在的问题

近些年随着二胎政策的开放，高危孕产妇及产科合并症也随之增多，尤其三级甲等综合医院，收治往往都是非正常产妇，学科特点决定一旦患者入院需要紧急处理，特别是复杂的病危、病重的产妇，往往需要全院会诊，进行MDT 讨论，那么我们临床教学中可以充分利用这一点，与CBL 教学法相结合，进行学习。而传统教学法主要是以“教授”为主，以带教教师为主导，生硬传授知识，以“学习”为辅，学生被迫接受学习。学生在学习过程中经常缺乏主观意识，不知道想要什么，无法激发其学习兴趣，觉得产科不仅简单枯燥，而且现在医患关系紧张，产科关系新生儿的健康，风险较高，因此在考研的时候不会考虑产科，或者成为次选，在产科医生如此紧缺的今天，我们要在临床教学中充分展示产科工作的紧张性及趣味性，在帮助产妇迎接新生命的同时，实现自己的价值，同时培养学生的临床思维及知识的学习。因此，寻找和改进原有培养模式迫在眉睫。

2 CBL 教学法在产科临床教学中的重要性和局限性

CBL 教学法的主要特点是以典型常见的病例举例，教师引导学生提出问题、发现问题和解决问题[8]。近些年国内外有研究表明，在眼科[9]、儿科[10]、耳鼻咽喉科学[11]、医学微生物学[12]、胸外科[13]、泌尿外科[14]、中医内科[15]、妇产科住院医师规范化培训[16]、中医妇科[17]、抗菌药物临床合理应用[18]、急救医学[19]已有广泛应用并取得较好的教学效果。分析主要原因则是相比于传统教学法，CBL 教学法更能带动学生课堂上的情绪以及学习兴趣，让学生以一个医生身份身临其境，提高分析问题和判断问题能力。但是CBL 教学法也有不足，经常是一个问题、一种疾病，理论上可以培养学生临床能力，但实际上患者的病情是多变的、复杂的，需要多个学科配合指导治疗，尤其产科存在高危孕产妇，经常合并其他科室疾病，因此，CBL 教学法也无法满足医学生的学习需求，需要进一步改进。

为了解决这个问题，我们产科在临床教学过程中，不仅通过CBL 教学法训练学生对单一、典型疾病的诊疗，同时贯穿MDT 培训，让学生参与产科复杂特殊病例的MDT 讨论的旁听，还课上分组进行模拟MDT 讨论，在多学科讨论和模拟的过程中不但加强各学科疾病知识的交流和融合，也提升学生对产科及其他专科的了解，为今后的临床工作积累经验以及将来工作科室的选择做铺垫。

3 CBL 教学法结合MDT 在产科临床教学的必要性

高危孕产妇发生率的提高，严重威胁母婴的生命健康。产科复杂病种很多，如：子痫前期、羊水栓塞、HELLP 综合征及合并其他科室突发疾病，如：主动脉夹层、肺栓塞、精神障碍、肝胆疾病、胃肠外科疾病的产妇等等。为了给患者确定临床诊疗方法，我们经常需要联合多个学科进行MDT 讨论，权衡利弊后选择最佳。因此，MDT 讨论对于危重复杂产科病人具有重要的意义。作为医学生也应该了解并学习MDT诊疗模式，目前国内，各大教学医院都将CBL 联合MDT 教学法广泛应用到各个学科的临床教学，比如妇科肿瘤[3]、口腔科[4]、急危重症医学[5]、心胸外科[20]、软组织肿瘤[21]、结直肠外科[22]等等。

因此，在产科临床教学中也应尝试CBL 联合MDT教学法，从不同角度学习产科临床的相关知识。等到学生学会产科接诊流程时，要求学生尝试接诊患者。在熟悉及掌握一定疾病的相关知识时，带领学生参加MDT并适时让其汇报病史，锻炼语言能力，记录问题，并在会后进行教学总结，教师回顾已经涉猎的问题，复习知识点，提出新问题，给学生充足时间自由讨论。使学生全程参与其中，提升临床思维同时锻炼团队意识，还可以提升学生对产科的兴趣，学习多学科知识，及多学科合作模式。

3.1 CBL 教学法结合MDT 培养了学生临床思维

MDT 讨论过程中，学生从接触病人，询问病史，到病例汇报，再到最后的MDT 讨论后制定医疗方案，整个参与诊疗过程，使自己参与感增加，培养主人翁意识。CBL 教学法则以病例分析为主，通过结合个案学习理论知识，提高临床学习过程的分析病例和诊治的能力，还能培养对产科的学习兴趣。CBL 教学法和MDT 联合教学成果明显，两者结合能更好调动学生的主动学习的情绪，使学习氛围较更良好。学习中以分小组的形式进行，增进各个学生之前的友谊和与教师的距离，亦师亦友，培养团队意识。在沟通互动的基础上学习，充实并丰富既有的临床知识，了解和探索产科专业最新指南、最新研究进展及其他科室前沿知识。但这种新型的教学方法也有一个弊端，那就是需要带教教师不仅要富含极高的产科专业知识，还要具有其他专业科室的知识储备，这样才能呈现更好的临床教学效果，也给带教教师无形的增加了压力。

3.2 CBL 教学法结合MDT 培养了学生科研思维

医学的科研在当今社会起到重要作用，他不仅攻克世界难题，治疗疾病，也推动了社会的发展。如今，当代医生必须医教研全面发展。因此，在临床学习过程中培养学生的科研能力及科研思维也至关重要。在教学中培养学生查阅相关文献的能力，了解产科特定疾病的最近研究进展，在探索中发现问题，继续寻找问题的答案，年轻医生很多都像一张白纸，没有形成固有思维模式，探索问题及创新思维极易开发，在探索问题中很大可能会发现新的待解决科学问题。在实践中学会科研探索，建立科研思维，培养学习兴趣。这些都将为医学生的临床工作及晋升打下坚实的基础。

3.3 CBL 教学法结合MDT 培养了学生及教师的教学能力

在病例MDT 讨论中，大多是各个科室主任级别的教授探讨治疗方案，在讨论中也是各个科室学习不同专科领域的很好机会，既学习其他专科知识又向其他专科传授知识，既丰富了自己的诊治水平又提升了他人，学生在这个参会过程中，大多都在学习，教授在传授知识，每名教授都有自己不同的风格，医学生距离医生就差一步，也距离做教师就差一步，学生在学习的过程中不仅学会知识，也在学习授课方法，学习一种适合自己并喜欢的教学模式，为今后自己做教师做铺垫。教师也在病例MDT 讨论中学习其他教师的优点，看哪种教学方式学生接受的更好，实践中提升自己教学水平。

4 产科CBL 教学法结合MDT 教学具体方法

4.1 教师的遴选及培养

作为教学医院每年向社会输送大量医学人才，包括研究生、住培生、本科实习生等。每年也有不同的临床教学任务下发给各个科室，各个科室医生也面临级别不同、受教育院校不一致、学历不一致等问题。为保证教学质量，带教教师需经过遴选，并且具备高校教师资格，通过学校岗前培训、普通话考试，完成教研室实习，经统一培训合格后，由高年资临床医生暂停一切临床工作，如：停止手术、接收病人、值夜班等等，全身心进行临床教学。

4.2 理论学习

带教教师首先熟悉医院MDT 流程，预先知道何时进行MDT 讨论及讨论病例，了解此病例合并哪些相关科室疾病，带领学生复习并了解涉及的相关科室疾病知识，产科应掌握的问题章节，预先理论学习，学习疾病的发病原因、流行病学、临床表现、诊断、治疗、鉴别诊断、随访及预后，事先进行CBL 教学，在日后参与旁听MDT 讨论时学生对内容的理解能力大大提升。

4.3 MDT 临床观摩

按照医院医务科安排的MDT 时间，提前到达相关会议室，安排学生落座旁听，带着疑问学习，同时将讨论过程中不理解、不明白的问题记录，待会议结束后进行整合讨论，在整个MDT 讨论中学习临床思维、科研思维、疾病诊断及治疗方案的制定，对疾病多学科诊疗建立感性及理性认识，同时MDT 讨论结束后带领学生复盘，回顾整个过程，提出问题，解决问题，查缺补漏。

4.4 模拟实践

带教教师筛选产科具有代表性的病例，将学生分组，指派每组学生代表相关的科室，第二天模拟专科医生进行MDT 讨论，每组学生课下自行查阅分配专科的相关资料、书籍及最新文献，各小组首先组内组织讨论，制定诊疗意见，第二天各组再模拟MDT，确定一套由学生制定的MDT 诊疗方案，再由带教教师点评指正，这样每个学生都有参与感，通过角色扮演学习临床思维、科研知识、文献查阅办法，并将其之前临床学习到的多科室的临床知识整合。