冯崇廉巧用经方组合治疗变应性鼻炎经验*

梁伟豪 冯崇廉

（1.广东中医师承教育研究中心，广东 广州 510360；2.广州医科大学附属第三医院中医科，广东 广州 510150）

冯崇廉教授，广东省名中医，二级主任中医师，博士生导师，广州市中医药学会副会长，广东省第二批名中医师承项目指导老师，师从杏林北斗、国医大师邓铁涛教授。冯教授从医30 余年，中医基础扎实，拥有丰富的中医临床经验，其用药遵循“一方水土养一方人”的思想，擅长运用岭南中草药治疗岭南地区的各种常见病、多发病。冯教授学识渊博，对黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学、五运六气学说等研究具有较深的造诣，且重视使用经方组合以及古籍名方治疗各种常见病及疑难杂症，笔者有幸跟随冯师，受益匪浅，感恩至极。现将冯师使用小青龙汤、桂枝汤与温胆汤组合治疗变应性鼻炎经验介绍如下，供同道参考。

1 经方妙组合 古法今巧用

经方，今世人多指医圣张仲景《伤寒杂病论》当中的方。经方以其显著的疗效、方中蕴含的先进组方思路特点在中医界地位显赫。时至如今，人们生活质量、生活环境与仲景时代相比大相径庭。面对许多仲景时代未曾有过的疾病，如何用经方治疗现代复杂顽症，亦是当今研究经方一个重大主题。冯师认为，经方的组合使用便很值得推崇。经方的组合使用亦是从仲景法当中继承而来，从《伤寒论》中“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……以其不得小汗出，身必痒”的桂枝麻黄各半汤、“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗”的桂枝二越婢一汤、“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者”的柴胡桂枝汤等描述中可看出，仲景面对复杂变证时，同样善于使用组合方；更有“……作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”先复阳后养阴之先后组合方的使用。明清时期吴鞠通创制宣白承气汤（麻杏石甘汤合承气汤）治疗阳明腑实兼有痰热阻肺、肺气不降者[1]。经方大家黄煌教授擅长经方的组合使用，其创立了小柴胡汤与当归芍药散组合的“柴归汤”治疗“黄脸婆综合证”[2]、小柴胡汤与五苓散组合的“柴苓汤”治疗恶性血液病[3]等。冯师在治疗变应性鼻炎时，同样使用经方组合，强调标本兼治，并创立了以小青龙汤为底方的“治标方”和以桂枝汤、温胆汤为底方的“调本方”，交替组合使用时，先服治标方，后服调本方，以此方案治疗变应性鼻炎，患者反馈多数能在1 周内收获佳效。

2 治标小青龙 调本桂枝汤

变应性鼻炎，主要症状为反复发作性流涕、鼻痒、鼻塞及喷嚏，为人体对某些过敏原敏感性增高而引起的、多由IgE 介导的非感染性鼻黏膜慢性炎性疾病。中医学将本病归于“鼻鼽”“鼽水”“鼽嚏”等范畴[4]。变应性鼻炎患者多有每日早晨起床即喷嚏连连，伴随鼻塞，鼻痒，流清涕等症状，几乎每日如此，遇寒冷天气时症状易加重，对生活产生较大的影响。冯师认为，此病多因人体阳气不足，营卫不和，此为内因之本；而风、寒、湿等邪气侵袭肌表，致饮停于肺，肺气不宣，故鼻窍不通，清涕不止，喷嚏连连，此为外因之标。本病若单纯从散寒化饮通窍方向论治，恐易于复发，若单纯从益气、健脾、温阳等方向论治，恐治疗周期较长，疗效不尽人意，故需标本同治，方能取效迅速。

在发作时，应急则治标，冯师喜以小青龙汤加减散寒化饮，宣肺通窍。小青龙汤出自《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。整方功效辛温解表，温肺化饮，主治风寒束表，水饮内停证。相关研究显示，小青龙汤可以改变Th2 优势分化的微环境，起到抗过敏作用[5]。发作期使用小青龙汤加味治疗鼻炎的基础方由桂枝9 g，白芍9 g，麻黄6 g，干姜6 g，细辛3 g，五味子6 g，清半夏6 g，鱼腥草15～30 g，豨莶草9 g，辛夷9 g，苍耳子9 g，白芷6 g，甘草5 g 组成。方中桂枝、麻黄辛散在外之寒邪，白芍和营，干姜、细辛、五味子温化寒饮、止咳逆上气而通利肺气，清半夏化痰降逆，豨莶草解表祛风湿，鱼腥草清肺中郁热，辛夷、苍耳子、白芷散寒通窍，甘草和中，诸药合用，外寒得散，内饮得化，使肺的宣发肃降功能恢复正常，故能使鼻窍通利，呼吸顺畅，从而止鼻炎之标证。

然治病在于求本，治本以桂枝汤合温胆汤加减调和营卫，扶正祛邪。桂枝汤出自《伤寒论》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣而干呕者，桂枝汤主之”。整方功效发汗解肌，调和营卫，主治太阳中风，营卫不和之证。冯师在桂枝汤基础上合用温胆汤，意在桂枝汤护外和营卫的基础上，以温胆汤顾内清痰湿，健脾运中州，恢复气机升降出入。故治本基本方由桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大枣15 g，党参12 g，竹茹6 g，茯苓15 g，橘红5 g，枳壳6 g，清半夏6 g，鱼腥草15～ 30 g，豨莶草9 g，辛夷9 g，苍耳子9 g，白芷6 g，甘草5 g 组成。若平素喜温怕冷严重，属素体阳虚甚者可加鹿角胶6 g；平素易倦怠，自汗频，属气虚甚者加黄芪12 g。

3 验案窥临证 服法亦关键

刘某，男，40 岁。2020 年1 月7 日初诊。患者因“间断鼻塞流清涕10 年，近来气温降低，鼻塞流清涕，喷嚏连连加重2 个月”前来就诊。现症见：每日晨起即喷嚏不停，鼻塞，流清涕，鼻窍时常发痒，诸症稍作活动后自行减轻。平素稍恶风，不耐空调冷风吹袭，喜晒阳光，易倦怠，二便调，眠佳，纳可。查体：舌质黯淡、苔白略厚，脉细、尺稍沉。中医诊断：鼻（营卫不和，脾虚水饮内停）。治则：调和营卫，温肺化饮通窍。处方1：桂枝9 g，白芍9 g，麻黄6 g，干姜6 g，细辛3 g，清半夏6 g，五味子6 g，甘草5 g，鱼腥草15 g，豨莶草9 g，辛夷9 g，苍耳子9 g，白芷6 g。4 剂。处方2：桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大枣15 g，党参12 g，清半夏6 g，竹茹6 g，麸炒枳壳6 g，橘红5 g，茯苓15 g，豨莶草9 g，鱼腥草15 g，辛夷12 g，苍耳子12 g，白芷6 g，甘草5 g。3 剂。水煎服200 mL，并告知患者每日晨起下床即刻服药，先服方1，次日服方2，如此2 方每日交替服用。

上药服用7 d 后复诊，患者诉大有好转，早晨起床鼻塞、流涕、打喷嚏症状大有减少，仍有微恶风寒等阳气不足现象，上方2 加鹿角胶5 g 以加强扶助阳气，方1 不变，续服2 周，服法如前。后告愈，随诊4 个月未再复发。

按语：本例患者患鼻炎10 余年，平素恶风寒，乃素体阳虚，营卫不和所致。冯师认为，本病既有鼻塞、清涕、鼻痒等风、寒、湿之邪客肺，鼻窍不通之标；更有易受风邪、微恶风寒、喜阳光等营卫不和、阳气不足之本。故风寒湿邪实为标，正气不足为本，治疗时须标本同治。《证治要诀》言：“清涕者，脑冷，肺寒所致”。在本病的发作期，当先治标，冯师在方1 时使用小青龙汤正是取其解表散寒，温肺化饮之效，方中加豨莶草增强解表祛风湿作用，加辛夷、苍耳子、白芷为散风寒，通鼻窍之要药，加鱼腥草一为清肺化痰，二为防止整方过于辛温，调和整方寒热之性，若患者夹有热象症状者，鱼腥草可用至30 g。方2 为调本之剂，主要作用为调和营卫，清里化痰。方2 以桂枝汤合温胆汤为主，桂枝汤解肌和营卫，使得在外肺卫得固，在内气血调和，邪气难侵。温胆汤化痰清里，健运中州，使脾胃升降功能正常。加党参益气健脾以固本，医圣张仲景曾言：“四季脾旺不受邪”，脾胃健旺是不受内外之邪侵扰的重要前提条件[6]。

冯师强调服法为晨起即服，意在让喷嚏今朝发不成，明早亦发不成，如此每日都发不成，渐渐地病就治好了。此乃受《伤寒论》：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，先其时发汗则愈”之启发，变应性鼻炎患者肌表疏松，营卫不和，晨起掀起温热衣被，不耐受略寒之气，故邪气犯表而喷嚏连连，若能在打喷嚏之前先化其寒饮，和其营卫，扶其正气，便能奏“正气内存，邪不可干”之效，亦体现了“治未病”的思想，故此独特服法亦为治疗之关键！

4 结语

经方的组合使用是活用经方，扩大经方治疗范围的体现，临床上面对复杂病症时，若方证相应或病机相合，在组方思路与用药上不相冲突，便可考虑经方组合使用以提高疗效。本文仅介绍冯师使用小青龙汤和桂枝汤、温胆汤组合使用标本兼治过敏性鼻炎之经验，以供参考，望能为广大中医工作者在治疗变应性鼻炎上提供新思路与方法。冯师其余运用经方组合的临证经验，如桂枝芍药知母汤与当归四逆汤组合治疗类风湿性关节炎，生姜泻心汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤合用治疗胃肠疾病，四逆散与四君子汤、麻子仁丸组合治疗便秘等今后再作介绍。