髓热内涵及相关理论源流考
2023-01-10邢露露何改丽张亚茹张蒙蒙翟文生
邢露露 何改丽 张亚茹 张蒙蒙 翟文生※
(1.河南中医药大学第一临床医学院,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院儿科医学部,河南 郑州 450000)
导师翟文生教授临床发现儿童再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症等缺血、出血类疾病虽以虚为根本,但热邪为重要诱因,单用补益类方药效果欠佳,加用地骨皮、银柴胡、牡丹皮等清热药物疗效显著。中医认为髓与血关系密切,古医籍中提及地骨皮、银柴胡、牡丹皮等药物具有清髓热之效,遂“髓热”理论引起重视。临证以《黄帝内经》“髓热”理论为指导,宗后世“髓热”理法方药,并结合多年临证经验,将“髓热”作为独立病机应用于上述缺血、出血类疾病的治疗,临床疗效颇佳,为“髓热”理论的临床应用提供实证。“髓”为人体进行生理活动的物质基础,又为人体奇恒之腑之一,髓依据分布部位可分为骨髓、脑髓、脊髓,具有精血互化,促进骨骼、脑发育以及思维灵活等功能。现代医学认为骨髓具有重要的造血功能,脊髓具有神经传导和反射功能,脑髓对中枢神经具有缓冲、保护、营养等作用。可见,“髓”在中西医理论中均占有重要地位,血液系统疾病、神经系统疾病及生长发育障碍等从“髓”论治至关重要。据考“髓热”初见于《黄帝内经》,除此之外还可称为“肾热”[1]“热在髓”[2]“髓蒸”[3]等。“髓热”经过历代医家多角度的论述,理论极其丰富却未得到有效整理。文章通过梳理“髓热”理论源流,进一步明确“髓热”理论的内涵外延,为“髓热”理论的发展及临床应用提供依据。
1 髓热萌芽期——春秋战国
《黄帝内经》作为我国现存最早的医学典籍,为中医学的发展奠定了基础。“髓热”一词及相关理论亦不例外,均从此书起有所记载。《黄帝内经》首提“髓热”一词,并初步论述“髓热”及相关理论,主要包括其概念、病因病机及证候,详述如下。
1.1 首提髓热概念《素问》中认为髓的概念有二,一为由肾精化生精微物质,滋养肝脏,充养于骨、脑内,属性为阴而迥别于血、津、液等物质;二为奇恒之腑之一,藏精气而不泻。“髓热”首载于《灵枢·热病》中:“八曰:髓热者死”“热在髓,死不可治”,认为髓热证难治,甚至为死证,自此对于“髓热”内涵及相关理论的阐述拉开序幕。“髓热”既可以认为是一种特殊的病理状态即精髓亏虚,虚热内生,虽精髓属阴,但阴阳概念更为广泛,且髓具有特殊的生理病理特点,不能将此类简而概之为阴虚火旺;“髓热”也可以指病变深浅,即髓腑有热。
1.2 髓热病因病机初探《素问》中云:“病有浮沉,刺有浅深……刺骨无伤髓,髓伤则……”“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚”。《黄帝内经》认为髓热病因为二:一是针刺伤髓,二是劳倦耗髓,二者均可致肾髓亏损,虚热内生。
1.3 试述髓热证候《素问》中论述:“肾生骨髓,髓生肝”“髓者骨之充也”“诸髓者皆属于脑”等,髓的生化与肝肾密切相关,并充养于骨、脑,其病变亦离不开肝、肾、骨、脑。《黄帝内经》详细阐述“髓热”相关证候。其一是面色黑、牙齿枯槁,《素问·痿论》中云:“肾热者色黑而齿槁”。二是肢体困倦、筋骨懈怠、肌肉无力,《素问·刺要论》中云:“髓伤则销铄胻酸,体解㑊然不去矣”。三是身痛、耳聋、口干、热象盛,《灵枢·热病》中云:“热病不知所痛,耳聋,不能自收,口干……热在髓,死不可治”。上述证候印证精髓之充养作用的重要性,精髓亏虚,充养作用难以维持,则出现较多干枯无华、功能失用之症。
2 髓热理论发展完善期——魏晋至明清
2.1 髓热之概念 证候张介宾继承《黄帝内经》中“髓热”实为“髓虚热生”及“髓腑有热”且难以治愈的观点,对“髓热”理论发展的贡献有二,一是强调“髓热”实为病深难治的病理状态,其认为“邪入最深,乃为髓热,肾气败竭,故死”“肾为至阴之脏而邪居之,故病深难已”;二注释“髓热”证候,如对“身痛、耳聋、口干、热象盛”解释因“邪居阴分,热深在髓”[4],认为精髓与肾、骨密不可分,肾在体合骨,在窍为耳,齿为骨之余,故出现上述症状;对《素问·刺要论》中“体解㑊然”释义为“解,懈也。㑊,迹也。身体解㑊,谓不耐烦劳,形迹困倦也”,即可理解为骨骼、肌肉缺乏精髓充养,则体倦乏力。
2.2 髓热之病因病机火有虚实,热有真假,《黄帝内经》中强调髓属阴,“髓热”的病因病机更偏重于精髓亏损,虚热内生,弱化了髓腑中实热的存在。至此时期虽医籍中仍无明确提出“髓中虚热证”以及“髓中实热证”2 个证型,依据多位著名医家继承发展《黄帝内经》对“髓热”病因病机的论述,大致可分虚实2 类,详述见下。
2.2.1 精髓亏虚 虚火热蒸陈士铎认为“髓热”的首要病因病机为房劳过度,肾精耗伤,如“真精枯竭,髓尽火发”。《景岳全书》中认为“阳亢乘阴,而见于精血髓液之间者……所谓阴虚之火也”,张介宾还认为“远行劳倦,最能生热,阳盛则内伐真阴,水不胜火”,可见其认为髓热实为各种原因导致髓之阴虚阳亢。先天禀赋不足或因久病伤阴、过食辛辣、情志不畅、房事不节等诱因耗伤真阴,精髓亏虚,髓虚阳亢发为髓中虚热。
2.2.2 外伤损髓 虚热内生外伤也是髓热产生的重要原因之一,巢元方在《诸病源候论·腕折破骨伤筋候》中认为“凡人伤折之法,即夜盗汗者,此髓断也”,凡出现此症则难治,“七日死”,无此症则相对病势轻缓。外力作用下,骨质损伤或伴有出血,严重者骨髓耗伤,虚热内生,热蒸津泄,则出现潮热盗汗等症状。
2.2.3 伏毒入髓 感邪而发巢元方在《诸病源候论》中论述所有蒸患都是热病痊愈后再次感邪发病,髓蒸的病因也不外乎此二者,“又有二十三蒸……四髓蒸,髓沸热……凡诸蒸患,多因热病患愈后,食牛羊肉及肥腻,或酒或房,触犯而成此疾”,热病皆因伏邪,热病愈后仍有伏毒潜藏于髓,不慎感触邪气,引动髓中热邪发为髓中热盛。王焘在《外台秘要·虚劳骨蒸方七首》认为“夫蒸者,是附骨热毒之气”,此观点与巢元方的伏邪致髓热一致。伏毒深入至髓,病位深、病情重,伏邪难驱,病情往往缠绵反复,难于治愈。
2.2.4 脏腑热盛 邪传达髓《辨证录》中首创胆热移脑以及胃火灼髓均可引起“髓热”,正如“胆之酒毒,不能外泄,遂移其热于脑中”以及“肾因胃火之盛,熬干肾水,不能上济于心,火益旺而水益枯,骨中无髓”。黄元御在《素灵微蕴·耳聋解》中创新性提出“肾为髓之下源而肺为髓之上源”,肺气为髓的化生之源,若肺气郁闭生热,热传达髓可致髓热。他还认为肺气熏蒸脑髓成涕,肺中热盛,上蒸脑窍,髓海遇热成涕,自鼻泄出,此观点与陈士铎在《辨证录·鼻渊门》中提到的脑髓之热自鼻中外泄不谋而合,如“头无可藏热之处……寻窍而出,乃顺趋于鼻矣。火毒浅而涕清,火毒深而涕浊”。肾生精髓、精髓贮藏于脑,脏腑之热影响肾、脑则可导致髓热产生,尤以胆、胃、肺为主。
2.3 清髓热之理法方药孙思邈在《备急千金要方·髓虚实第四》中提出“凡髓虚实之应,主于肝胆。若其腑脏有病从髓生,热则应脏,寒则应腑”,认为髓病症状表现于肝胆,髓热应于肝脏,并提出髓实(热)证方选柴胡发泄汤,以及详述具体药的用量以及用法。柴胡发泄汤中君药柴胡在后世医籍中反复论述,并有数位著名医家认为此药为清髓热之药,尤以汪昂最为突出。
汪昂在《本草备要》中明确指出柴胡尤其是银柴胡以及白矾具有清髓除热的功效,认为“热……在骨髓者,非柴胡不可,若得银柴胡,只须一服,南方者力减,故三服乃效也”,白矾可以“除痼热在骨髓”。柴胡清髓除热的功效早在《备急千金要方》中已有论述,汪昂更为严谨地认为银柴胡清热之力更胜一筹。汪昂还认为“补肾水即所以降火”[5],其选用的三才封髓丹、大补阴丸、六味地黄丸、妙香散等均有滋阴补肾,益髓降火之效。此观点与前人张介宾在《景岳全书》中提及的“髓热”治法——“阴虚火盛,则治当壮水”如出一辙,此处壮水即为补髓、填髓等。
继张介宾、汪昂后,陈士铎于《辨证录》中再次提出补阴退阳法,选方主要为凉髓丹、充髓丹、平阳汤、引火两安汤、五圣汤等。并创新性提出清胆解毒、益脑补髓法以及清胃降火、滋肾益髓法,方选清胃生髓丹、石斛玄参汤、调脾汤、充髓汤等。其在《本草新编》中明确指出地骨皮、牡丹皮、牛膝、楮实子、鳖甲、金钗石斛、天冬、墨旱莲等药物具有治疗“髓热”的功效,如“地骨皮益肾生髓……始能凉骨中之髓,而去肾中之热也”“牡丹皮之解骨蒸,解骨中之髓热也”等。地骨皮为凉血退热除蒸之佳品,常用于有汗时;牡丹皮善于清透伏热,常用于热退无汗时。
3 髓热理论的淡化——近现代
“髓热”理论自明清鲜有论述,世人皆知阴虚火旺,却不知髓热之特殊。《推拿抉微·五脏所藏》中涂蔚生认为心火温煦脑髓,阴阳相得,精神乃治,如“髓如月魄,心如日光,相照为明,此神之所以为用也”。髓充盛于脑,属阴而蕴阳,得心火温煦则思维敏捷,而心火旺盛则髓中热生,精神及思维则出现病态。林寿宁教授于《温病髓分证初探》[6]中认为髓分证是卫气营血辨证的极深阶段,其临床表现主要是热蕴髓分及髓虚失养,前者为实热证,后者为虚热证。自此髓热再无医家加以论述,近现代医家亦较少将其作为病机应用于临床。
4 结语
髓既为人体重要物质基础,又为奇恒之腑,其具有明确而又独特的生理病理特点,此为辨证之本。作为人体重要物质基础之“髓”,“髓热”指一种病理状态,多为虚证;而作为奇恒之腑之一,“髓热”可指疾病病变浅深程度,可理解为“髓分证”,可为卫气营血辨证的极深阶段,有实有虚,亦可指髓腑有热的病理状态。导师结合髓与小儿各方面机能的密切关系,将“髓热”理论应用于儿科常见的血液系统疾病、神经系统疾病、生长发育障碍等疾病中,均取得较好疗效。“髓热”作为基本病机有实有虚,近现代医家临证常将“髓热”概而言之“阴虚火旺”,仅归属于虚证范畴,进而忽略了“髓腑”“髓分”的概念。“髓热”特殊之处在于邪气侵袭至“髓”,即“髓热”的病位在“髓”“髓腑”“髓分”,其亦分髓中虚热及髓中实热两类。入“髓”清热则显格外重要,银柴胡、牡丹皮、地骨皮等长于清“髓”中热药物如釜底抽薪,自根本清除热邪,实证更是如此,切不可误用清解其他脏腑、部位热邪之品,致事倍功半。