吴鸿教授升降散治疗胸痹临证经验

邝可可 吴 鸿

(1.河南中医药大学研究生院, 河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第二临床医学院, 河南 郑州 450002)

升降散出自清代《伤寒瘟疫条辨》[1]，原方由白僵蚕、全蝉蜕、广姜黄、川大黄、黄酒、蜂蜜等药物组成，此方为温病而设，杨栗山尊此方为“温病郁热内伏”15方之总方，用于治疗“表里三焦大热，其病不可名状”。吴鸿教授临证应用此方，不囿于温病，多有发挥，尤其应用于冠心病(气郁痰阻型)的治疗，收效颇佳。笔者有幸跟师侍诊，现将吴师治疗此病经验整理于此，以飨同道。

1 胸痹病机发微

胸痹是以胸闷、胸痛为主症的一种疾病，严重者胸痛彻背，背痛彻心。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，“阳微阴弦”即胸阳不振，阴寒凝结。阴寒多为气滞、血瘀、痰阻、寒凝之邪，阴寒之邪因元气不足而上乘阳位，痹阻心脉，发为胸痹[2]。吴师认为，随着生活方式改变、生活压力增大，人们日常活动度大幅增加，睡眠或晚或不足，阳气耗损，胸阳不振，体内水湿痰浊形成。另一方面，由于营养结构改变，过食辛辣肥甘、煎炸油腻，脾胃受损，酿湿生痰。现代医学“生物-心理-社会医学”模式下，吴师认为冠心病等心血管疾病患者多伴有负性情绪，如不安、害怕、紧张、心慌、抑郁、疲劳、睡眠障碍等，亦是体内痰浊形成的重要因素。心主情志、思维等精神活动，《黄帝内经》云：“心者，生之本，神之变也”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。愁肠百结，气机郁滞，气郁生痰，痰浊盘踞。痰浊为有形之邪，最易阻碍三焦气机。气郁与痰浊互为因果，错杂交结，导致病情反复。气机升降出入是生命活动的源泉，气机不畅，升降失权，气血运行不畅，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。

2 升降散运用心得

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒与蜂蜜组成，后世常取僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等4味入药。其中，僵蚕味辛气薄，入心、肝、脾经，散邪、除湿、解郁；蝉蜕味甘咸性寒，入肝、脾经，清热、祛风、除湿。僵蚕、蝉蜕皆为虫类药物之升浮之品，入气分而主升，二者配伍以升阳中之清阳。姜黄味辛苦性温，入心、肝、脾经，散结、行气、解郁；大黄苦寒，入脾、胃、大肠等经，泻热、通腑、泄浊、逐瘀。姜黄、大黄皆为降泻之品，二者配伍以降阴中之浊阴。四药相合，升降相因，调畅一身气机。杨栗山曰：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣……名升降，亦双解之别名也”。现代中医大家赵绍琴善用升降散，谓其“祛其壅塞，展布气机”[3]。吴师认为，升降散升清降浊，调畅气机，切合冠心病气郁痰阻之病机，方药配伍精当，升降药物并用，内外通和，气机通畅，血脉顺，人安和。应用时轻剂即可，并依据患者不同症状反应配伍其他药物，如气郁甚者合颠倒木金散，痰浊甚者合二陈汤或温胆汤，加强理气祛痰作用，提高疗效。

3 验案举隅

案1患者，女，70岁，2019年2月21日初诊。阵发性胸闷、胸痛5年，在当地医院诊断为“冠心病”，间断服用单硝酸异山梨酯片、辅酶Q10、阿司匹林肠溶片等药物，情绪波动后发作频繁。现症见：胸闷，胸痛，连及后背，每次发作持续1～3 min，服用速效救心丸可缓解。伴见口苦，嗜食肥甘厚腻之味，偶有腹胀。平素性情急躁，候诊期间数次进入诊室诉说等待了很长时间。眠差，口服右佐匹克隆片后方可入睡，多梦，易醒。大便时干时稀，小便黄。舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。血压138/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心电图提示窦性心律，68次/min，前壁导联ST-T轻度改变。诊断为胸痹，证属肝气郁滞、痰瘀互结，处方以升降散合黄连温胆汤加减：炒僵蚕15 g，蝉蜕6 g，片姜黄10 g，酒大黄10 g，黄连5 g，法半夏10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳壳15 g，合欢花30 g，炒酸枣仁30 g，炒土鳖虫10 g。服上方7剂后，胸闷、胸痛明显减轻，睡眠改善。效不更方，继续给予原方14剂治疗，服药期间胸闷、胸痛未发作，睡眠可，复查心电图大致正常。3个月后随访，胸闷胸痛未复发。

按语：患者嗜食肥甘厚腻之味，内生痰湿，郁而生热，痰热上扰胸阳清旷之区，痹阻心脉，故见胸闷、胸痛，可及后背。患者性情急躁，肝胆气机郁滞，中焦升降失常，胃失和降，故口苦腹胀。同时痰阻中焦，阻碍气机，气滞则血瘀，痰瘀互结为患。舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑为肝气郁滞、痰瘀互结之象。方用升降散疏畅气机，黄连温胆汤清热化痰，给予合欢花、酸枣仁养心安神，以土鳖虫助其活血化瘀。赵绍琴言，但见性情急躁、多梦之人，使用升降散多效。黄连温胆汤源自《备急千金要方》，主要用于治疗痰热内扰型疾病，应用指征有口苦、苔黄腻、脉滑数或弦数等。本案使用升降散联合黄连温胆汤，切中病机，故气机畅，痰热去，血脉通，胸痹平。

案2患者，女，52岁，2019年1月31日初诊。患者1个月前生气后出现心前区刺痛，胸部憋闷，伴心悸、气短，发作持续6 h，未进行治疗。期间上述症状频繁发作，1 d前因精神压力增大，再发心前区刺痛、胸闷等不适，前来就诊。现症见：心前区刺痛，固定不移，胸闷，心悸，气短，耳鸣，失眠梦多，腹胀，不欲饮食，二便可。舌质偏暗、舌体稍胖大、苔厚腻，脉沉弦数。血压123/74 mm Hg,心电图提示窦性心律，72次/min，广泛导联ST-T段异常。诊断为胸痹，证属气郁痰阻，处方以升降散合颠倒木金散加减：炒僵蚕10 g，片姜黄10 g，蝉蜕6 g，酒大黄10 g，木香10 g，郁金20 g，炒麦芽10 g，炒山楂10 g，焦神曲10 g。7剂，每日1剂，水煎早中晚温服，嘱患者调畅情志，勿劳累，禁食辛辣刺激。患者连服7剂后，心前区刺痛、胸部憋闷感消失，心悸、气短、腹胀、耳鸣均减轻，食欲、睡眠改善，大便日行2～3次，无不适感，反而觉得便后全身舒畅。以前方进退，又服20余剂，诸症愈。

按语：患者长期因情绪不畅以及生活精神压力，致气机郁滞，津液代谢障碍，停聚为痰为湿，痰浊上犯，同时加重气机郁滞，血行不畅，症见心前区刺痛、胸闷、气短等不适。痰瘀日久化热，郁热上扰心神、耳窍，故失眠梦多、耳鸣。痰湿阻滞中焦，故腹胀、不欲饮食。舌质偏暗、舌体胖、苔厚腻，脉沉弦数为痰浊内阻、气机郁滞之征。升降散祛痰逐瘀、解郁清热、调畅气机，切合病机。患者因有心前区刺痛，固定不移，施以颠倒木金散以行气活血。吴谦《杂病心法要诀》曰：“胸痛气血热饮痰，颠倒木金血气安。属气郁痛者，以倍木香君之。属血郁痛者，以倍郁金君之”，两方合用，临床效速。

4 小结

临床应用升降散，当抓住“气机升降失常”之核心病机。外邪内侵、饮食不节、情志不畅、体虚劳倦等因素作用于人体，可产生痰、瘀、湿、食等病理产物，影响气机升降，变生百病。吴师认为，结合现代社会人们生活习惯和工作、精神压力状况，气郁痰阻在“气机升降失常”形成过程中最为多见，灵活使用升降散，祛痰解郁，恢复气机升降，往往成为解决临床棘手问题的有力武器。