浅谈医学生中医临床思维的培养

方文怡

(1.福建中医药大学第二临床学院, 福建 福州 350122； 2.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科, 福建 福州 350003)

中医临床思维是中医学诊疗疾病的关键要素，中医药事业的传承、创新、发展，须以中医思维统御；中医思维的继承、传播、发扬，须以临床思维先行。目前培养中医院校的学生思维能力是重中之重，使学生具备分析问题、解决问题及独立运用中医临床思维进行临床诊疗工作的能力是关键要点，同时又是一个长期的过程[1]。本文将从在校培养优化教学方式、临床培养提升思维能力2个方面探讨医学生中医临床思维的培养，为中医药事业未来更好发展做有益探索。

1 在校培养优化教学方式

在校期间虽不是接触临床的主要阶段，却是中医临床思维建立的首要时期，是中医基础理论知识储备的重要时期。知识要素决定思维能力的强弱[2]，扎实的理论基础是培养中医思维、避免临床西化的关键，并直接影响疾病的辨证论治，因此在校教育时期的中医临床思维培养可从以下3个方面入手。

1.1 课程设置 课程设置应遵循“先中后西”“先基础后临床”。“先中后西”指先中医课程后西医课程，以中医教学为核心，在优先学习中医课程，激发学生对中医的兴趣、建立一定中医辨证论治基础的情况下，再学习西医课程能够避免西医思维先入为主的现象；并以中医教学为主体设置中西课程，增设有助于中医思维培养的课程，如易经、中医经典导读、医古文等，适当降低西医课程数量、时长及难度，避免西医课程占用大量教学时间而影响中医课程学习[3]。“先基础后临床”指先基础课程后临床课程，基础课程如中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等，临床课程如中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等。中医基础课程是中医学子踏入中医殿宇的基础，是内、外、妇、儿等临床课程的根源，是构成疾病辨证论治的关键知识要素；中医临床课程是中医学子走进临床生涯的根本，是中医基础课程综合运用的体现，是完成临床疾病诊疗的重要向导。合理的课程设置，有助于循序渐进的培养思维，为临床打下坚实的理论基础，是构建中医临床思维培养体系的要点。

1.2 重视经典 重视经典应加强课内经典教学、推动课外经典学习。中医经典教学是培养中医临床思维的有效途径[4]。中医经典包括黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学及各家论著等，蕴藏丰富的人文历史背景、医家经验及学术思想，如《黄帝内经》作为奠定中医理论基础第一部论著，其所展现“人与天地相参”的整体观，阴阳、五行、四时、五气与藏象的关系，对病因病机的论述，对经络及养生的阐述等为疾病的防治提供理论依据，成为后世学者发展学术思想、医学流派的理论指导，对中医学产生极其深远的影响。《伤寒论》创立六经辨证体系，成为外感热病的辨治纲领，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，警示后人诊疗疾病过程中应重视脉证变化，辨证论治。《金匮要略》作为杂病专著，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，成为后世“治未病”的主导思想等。可见中医经典所包含的雄厚渊博的中医精髓，所承载的历代学者医家的学术思想，既是中医传承的衣钵，亦是中医发展的奠基石，更是中医临床思维培养的必要内容。举办中医经典相关活动及中医经典考试是夯实基础的重要手段。通过主动与被动结合加强课外经典学习，有助于提高学生自主学习经典、诵读经典的积极性，推动校园营造学习中医经典的氛围，在与他人竞争和自我提升的过程中产生对经典的热爱，通过积累中医经典理论知识为培养中医临床思维打下根基。

1.3 医案教学 医案教学宜把握典型案例分析及开放式探讨。医案是医家毕生诊治经验、学术思想的集中体现，是在校培养衔接临床培养的桥梁。选择经典医案进行教学，且医案难度应循序渐进，分析典型案例症状、方药，有利于对理、法、方、药的全方位掌握，能够深层学习医家辨证思维，使学生在不同难度的医案学习中逐步培养临床思维。课堂案例教学就是学生与教师的思维共振,通过教师的中医思维引导，培养学生的中医临床思维[5]。以围绕医案，教师提出问题、学生分组交流讨论的开放探讨模式，使学生在医案教学中有所参与，以沉浸式学习将学生带入临床诊疗，提高学生对病症分析、病机判断、方药选择、疾病转归的整体把控，在讨论交流过程中集思广益，开阔思路，在巩固基础理论知识的同时，也学会灵活运用基础理论知识。医案教学对中医临床思维的培养尤为重要，通过对各医家医案的分析思考，加强学生对疾病基础诊疗的认识，使学生积累不同学派对同一疾病的诊疗特色经验，从而有助于培养中医临床思维。

2 临床培养提升思维能力

临床阶段是中医临床思维培养的主要时期，是将基础理论知识灵活应用的阶段，医院是临床实践的“主战场”，无论是门诊，还是病房，进行中医诊疗的过程也是临床思维训练的过程，临床阶段的中医思维培养包括以下3个方面：

2.1 以名中医工作室为核心传承教育 开创名中医工作室有助于医院培养以名中医为牵头人的学术团队。建立名中医工作室，既可传承本地中医特色，又可引进中医人才坐诊，丰富医院中医诊疗。通过跟诊时采集病史、书写病历、录入处方、调整用药，整理分析所记录的病历，在跟诊中感悟名中医的诊疗思路，从而总结其诊疗经验，甚至撰写临证经验集，传承疾病的中医辨证论治学问；且聘请不同地区的名中医，意味着引入其学术思想及诊疗特色，有助于开阔当地中医学子诊疗思路，促进不同地域学术思想间的交流，形成重视中医的文化风气，从而推动中医的发展，提高临床诊疗水平。以名医工作室为首开展疑难病例讨论及外院远程线上会诊，能拓宽临床医生的视野，增加对各种疑难杂病的认识，在分析复杂病情的过程中，巩固基础理论知识，跟随名中医的临证思路，培养中医临床思维，提升临床诊疗能力。因此，围绕名中医展开工作有助于医院培养以“名中医”为核心的学术团队，是名中医学术思想传承及临床医生中医思维提升的有效措施。

2.2 以现场带教加强临床实践训练 现场带教包括带教临床讲解及带教对自主临床指导，临床带教讲解具有真实性和灵活性，临床实践指导能有效强化中医临床思维。临床是医生提炼疾病信息、应用基础理论的主战场，优秀的临床工作者需要坚实的理论基础。临床现场带教具有真实性，在与患者面对面采集信息的过程中，能够更直观地学习四诊知识，有助于更深刻的领会包括对症状的描述“面赤斑斑如锦文”、脏腑间的联系“水气凌心射肺、腑气不通肺气不降”等；其灵活性则体现在观察疾病变化，根据病情改变加减用药，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之理。临床现场带教有更充分的时间进行详细的讲解，不仅能紧密联系理论与临床，还使理论更扎实、临床更生动。由临床讲解到临床指导，是学生从看他人临床到自主临床的进阶，要求掌握基础的前提下融会贯通，教师通过对临床自主实践的过程加以点评，补充缺漏、优化细节、开放思路达到让学生思维强化、完善诊疗的目的，将理论应用到临床十分考验我们的临床思维，因此现场带教正是强化中医临床思维的重要途径。

2.3 技能操作培训和考核体系建设 系统的技能操作培训及健全的考核体系是医学教育不可或缺的。各个科室有针对性的培训是构成实践训练的组成部分，包括从接诊开始“望闻问切”四诊信息的收集、疾病病因病机的分析、治法方药及治疗方式的拟定等，不同科室都有所侧重。最终面对患者时能够将不同科室培训内容互相融合，达到纵向深入到横向扩展综合的效果。而后完善考核体系，包括：岗前培训考核、入科出科考核、执业医师考核、规培考核、结业考核等，使中医学子们能够得到全方位的锻炼，在规范的考核体制下提升自我能力，也是中医思维培养的一个认证。