邱志楠教授通补肺络法治疗慢性阻塞性肺疾病经验总结*

任培华 宋兴华

（广州医科大学附属第一医院中医科，广东 广州 510120）

邱志楠教授，主任医师，广东省名中医，国家中医药管理局授予全国第二批、第四批、第五批、第六批名老中医药专家称号。邱志楠教授从事中医药防治呼吸疾病临床研究50 余年，在治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）方面积累了丰富的临床经验。邱老认为，肺为娇脏，中多孔隙，易虚易实，COPD 隶属于中医肺胀病的范畴，因多种原因导致肺脏虚馁，风痰浊瘀阻滞肺络，气道不畅，引起肺气胀满，失于肃降，而见咳、痰、喘等症。本病以虚为本，以风、痰、瘀为标，本虚标实，虚实夹杂，病程长，危害大，通补肺络是治疗本病的基本治则。通法乃是运用祛风、清热、化痰、活血等方法祛除肺络之滞，补法是运用补肺、健脾、温肾、填补奇经等方法以补肺脏之虚，通补结合，补泻兼施，临证时需要根据疾病的不同阶段和病情的程度选择相应的治疗策略。笔者作为全国第六批全国老中医药专家学术经验继承人，有幸跟随邱老左右侍诊3 年，现将邱教授治疗COPD 的临床经验总结如下，以飨同道。

1 通补肺络八法

1.1 祛风和络 肺为华盖之脏，其位最高，外合皮毛，故风邪外袭首犯于肺，《素问·玉机真藏论》中说：“风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。邱教授指出，肺主气，中多孔隙，外合皮毛，易为风邪所中，滞留于肺络空虚之所，难以驱散，阻滞肺之宣降，咳喘遂作。肺胀之病常是宿风未祛，又感新邪，遂使病程缠绵，反复难愈，因此祛风和络是治疗本病着眼之处。COPD 急性加重期的患者多是新感外邪引起的病情加重，治疗重在祛风解表，宣肺平喘，常用三拗汤加减。邱老说，麻黄为祛风平喘的要药，凡见风邪束表，咳嗽气逆，喘息者均可选用，《本草纲目》曰：“麻黄乃治肺经之专药，故治肺病多用之”。若风寒者伍桂枝，如麻黄汤；若风热者伍石膏，如麻杏石甘汤；若风湿者伍薏苡仁，如麻杏苡甘汤。现代药理研究[1]显示，麻黄的主要成分为麻黄碱和伪麻黄碱，二者均具有良好的平喘作用，麻黄碱的结构与肾上腺素类似，具有拟肾上腺素作用，可直接兴奋支气管平滑肌上的β2受体，松弛支气管平滑肌，并能阻止5-羟色胺、白三烯等过敏介质的释放。COPD 缓解期的患者多是宿风留滞肺络，阻滞气机，肺失肃降，而致咳喘迁延不愈，治疗以搜风通络为主，常用乌梢蛇、天龙、全蝎等虫类药物。邱老[2]说肺络迂曲深邃，风邪易入而难出，宿风留滞者非用虫类之品而不可以清，虫类药物辛腥走窜，其药力外透肌表，内达五脏，疏通经络，通络搜风，以逐藏于肺络之宿风，还肺之清虚之脏。

1.2 清热宁络 《素问·金匮真言论》中说：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背，其味辛，其类金”，肺属燥金，肺气清肃则心火降而夏转为秋，COPD 患者肺气胀满，肃降失职，心火不能随秋金而降，则郁闭肺府，灼伤肺络，肺热不清则喘咳难止，《素问·气厥论》中说：“心移热于肺，传为鬲消”。邱教授指出，《金匮要略》中治疗肺胀的二首方剂越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤，二方均用麻黄伍石膏，表明仲景十分重视热郁肺络在肺胀发病中的地位，清热宁络是治疗本病的重要手段。石膏辛甘大寒，体重清降，味薄辛宣是治疗肺络郁热的要药，《本草蒙筌》中说：“邪在阳明，肺受火制，故用石膏辛寒，以清肺，所以号为白虎”。除石膏外，邱老清热宁络常选用黄芩、黄连、栀子等药物，黄芩清上焦肺金之热，黄连清心经之火，栀子清利三焦肝胆湿热，若兼大便不通者，合用大黄清泄阳明，以“肺和大肠相表里”，泄阳明即是清肺络此乃古人以泻代清之妙义。邱老还强调运用岭南药材，青天葵是其常用的清肺络之品。青天葵味甘性凉，具有清热、润肺、解毒的功效，本药既能泻肺中壅塞之气，复宣发肃降之机，又能化解膈上胶固之痰，系同治痰、瘀、热三证之品，具有消痰解毒化瘀又不伤阴耗气的特性[3]。

1.3 化痰畅络 痰饮既是人体的病理产物，又是致病因素，在COPD 的发病过程中起着重要的作用，咯痰亦是本病的主要临床表现之一。邱老指出：痰饮乃津液所化，随气机升降，气血调和，则流行不聚，阴阳失和则壅滞为患。肺络清虚，本为气道，痰饮浊邪壅滞肺络，阻滞气机，肺失宣降则痰嗽遂生，因此化痰畅络是治疗COPD的基本方法。《医学入门》中说“痰原于肾，动于脾，客于肺”诚为要言不烦，邱教授治疗肾元亏虚，水泛为痰，多用金水六君煎，本方参熟地黄、当归于二陈之中，补肝肾之精血，充下焦之真元，关门通利，则痰湿自散，张景岳称“凡肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”；治疗脾阳不运，痰饮内盛者多用苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤等，中阳不振，饮自阴凝，弥漫中焦，上犯肺府，治疗当宗仲圣“以温药和之”之训；治疗痰浊壅肺者，多用千金苇茎汤，邱老指出本方清肺化痰，逐瘀排脓是治疗COPD 急性加重期痰热壅肺的有效方剂。研究显示[4]，千金苇茎汤能够调节香烟烟雾暴露模型大鼠肺组织辅助性T 细胞17（Th17）/调节性T 细胞（Treg）分化，使Th17/Treg 达到平衡状态。

1.4 活血通络 肺为多气多血之脏，《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，百脉流行，皆归肺府，故“气口成寸，以决生死”。邱老[5]指出，肺主气，亦主血，气血和合，才能主于治节，COPD 初病在气，久病则必然入血。《金匮要略》中说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，热之所过，血为之凝滞”，究其原因主要有三：气为血之帅，气行则血行，本病肺络胀满，气行不畅，气滞则血瘀，一也；肺络郁热，热灼津伤，脉络不利，二也；痰浊壅滞，痹阻肺络，血气不通，三也。瘀阻肺络者临床见面色晦暗，胸部刺痛，唇甲紫绀，舌质紫暗，舌下静脉迂曲等，临证需用活血通络之品，常用丹参、三七、当归、泽兰、益母草等[5]。丹参味苦，性微寒，功善活血化瘀、凉血消痈、除烦安神，《本草备要》称其能破宿血，生新血，瘀去然后新生。三七味甘，性微温，有散瘀止血、消肿定痛的功效。邱老指出：丹参可入肺之血络，祛留滞之瘀，清郁结之热；三七祛瘀不伤正，止血不留瘀，一物而兼通补之性，单用即有赞化之功。若COPD 日久合并肺心病者，当选用泽兰、益母草等活血利水之品。

1.5 补虚养肺 肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳，其质娇嫩，通于天气，外易为六淫邪气所伤，内易为痰火瘀浊所中，耗伤肺气，损及真元，肺虚为COPD 久咳难愈之根。《诸病源候论》中说：“久咳嗽者，是肺极虚故也，肺既极虚，气还乘之，故连年积月久不瘥。夫气久逆不下，则变身面皆肿满”，邱老指出，补肺脏之虚是治疗COPD 的根本所在，肺虚有气虚、阴虚、阳虚之不同，用药亦需分别。肺气虚者，咳嗽短气，动则加重，此乃宗气之虚，宗气又名胸气、大气，《灵枢·邪客》中说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，张锡纯说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也”，宗气虚损，不能主其司呼吸之功，肺气虚馁，而咳喘遂作，治疗以补益宗气，可选用升陷汤，本方重用黄芪，大补宗气，温养肺金，治疗肺气虚损效果确切。肺阴虚者，咳嗽气喘，痰少而黏，口干少津，舌红苔少，治疗宜养肺生津，滋阴润燥，治疗可选用沙参麦冬汤，本方甘润养阴，甘寒清热，可润肺金之燥，熄肺络之火。肺阳虚者，咳嗽气喘，咯吐涎沫，形寒畏冷，口淡多津，治疗宜温中补肺，治疗可选用甘草干姜汤，肺、脾同属太阴，若中阳不振，太阴湿化太过，则生痰饮，本方辛甘合用，专复胸中之阳，应用过程中需防肺金燥化太过，若见痰液转稠、变黄可加石膏监制其燥。

1.6 培土生金 肺主一身之气，五行属金，《素问·五脏生成》中说：“诸气者，皆属于肺”，而气的生成与中焦脾土关系密切。脾主运化，为生气之源，《灵枢·营卫生会》中说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”。邱老指出，COPD 患者肺络虚衰，多由脾土虚衰不能生金之故。究其原因主要有三：（1）脾土为肺金之母，久咳耗伤，肺金虚馁，子盗母气，致脾土虚衰；（2）肺通于天气而司呼吸，中气生成有赖于自然界之清气，COPD 患者肺之宣肃失职，清气乏源，中气生成不足致脾胃运化无力；（3）痰涎乃脾之水谷精微所化，久咳痰涎，耗伤水谷精微，致中焦脾胃虚衰。COPD 患者见肌肉瘦消，纳呆脘痞，腹泻便溏，舌淡质胖，关脉细弱无力者均宜用健脾益气，培土生金之法，常用四君子汤、参苓白术散加减。邱老说，四君子益气健脾，为培土之基本方，参苓白术散健脾祛湿，清金保肺，为脾虚湿盛之良剂，若兼脾阳不振者，可加干姜，仿理中丸法。

1.7 金水相生 《类证治裁》中说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”。肺主一身之气，肾为气之根基，肾中精气是人体气化活动的原始动力，而肺之清气与元气合而为一，才能充彻胸中，而行呼吸之职。久病耗伤或年老体衰，肾精疲惫，真元不足，而无收摄之功，肺中清气浮越于上，呼吸无根，则见动则气喘之证。《临证指南医案》中说：“小青龙汤彻饮以就太阳，初服喘缓，得宜通之意。夫太阳但开，所欠通补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因，在肺为实，在肾为虚；治下之法，壮水源以熄内风为主”。邱老指出，COPD 患者重度肺功能受损者动则气喘多属于肾不纳气之证，治疗需填补肾精，润水清金，以期肺肾同调，金水相生，临床常用七味都气丸、右归丸等方治疗。邱老说，金水相生之法重在填补肾中真元，稍加补肺肃金之品，但在运用之时需要详察患者中焦之虚实，胃气之强弱，因补肾之品多咸润滋腻，有碍中焦运化，甚则会引起其阳明不阖，便溏腹泻，不仅起不到填补之效，还徒伤中气，加重病情。因此，胃实便干者，可多用熟地黄、黄精、枸杞子等物，若脾虚便溏者，则要少用滋腻之品，选用桑寄生、山药、补骨脂、芡实等甘淡收涩之药，防治滋补中有滑肠碍胃之弊。

1.8 调平任督 任督二脉，为人体阴阳之纲领，任脉行于腹，总统诸阴，为阴脉之海；督脉行于背，总督诸阳，为阳脉之海。《奇经八脉考》中说：“任、督二脉，人身之子午也，乃道家阳火阴符升降之道，坎水离火交媾之乡；人身血气，往来循环，昼夜不停，人能通此二脉，则百脉皆通”。邱老指出，任督二脉虽属于奇经八脉，实为十二正经之总纲，谷气入胃，元气蒸腾，上和于肺，合而为一，阳气入督，阴精归任，阳升阴降，一气环运，周流不息，故《金匮要略》中说：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。COPD 病久迁延，肺气耗伤，肾精乏匮，真元不足，则任督无以充填，则任督经脉滞涩，周流不利，阻滞全身气机之升降，故欲治肺肾之虚，需要调平任督之滞，常用紫河车配伍淫羊藿。紫河车其味甘、咸，性温，有补气养血、益精补肾的功效，《日用本草》称其：“治男妇之一切虚损劳极，癫痫，失忘恍惚，安心养血，益气补精”，《本草求真》中说：“紫河车本人气血所生，故能以人补人也，凡一切虚劳损极，恍惚失望，癫痫肌羸等症，用之极为得益”。现代医学研究[6，7]表明，胎盘组织中含有激素、抗体、生长因子和免疫调节因子等多种生物活性物质，药理研究显示其具有抗感染、抗病毒、调节体液免疫等作用。淫羊藿味甘性温，能补益精气，温肾中真阳，有研究[8]表明，淫羊藿苷既能拮抗丙基硫氧嘧啶的甲状腺抑制作用，预防肾阳虚证的出现，又能促进丙基硫氧嘧啶所致甲减“肾阳虚”小鼠体内甲状腺激素水平的升高。邱老认为紫河车为血肉有情之品，本由胎妊所养，故可滋补任脉之精血，具有填任之功；淫羊藿辛温兴阳，温补命门，具有通督之效，二者合用一阴一阳，一静一动，具有调平任督之功，是治疗COPD久病虚喘之要药。

2 验案举隅

患者王某某，男，73 岁。初诊时间：2019 年8 月12 日就诊。主诉：反复咳嗽咯痰5 年余，气促2 年，加重1 周。患者既往有吸烟史，5 年前开始出现咳嗽，咯痰，患者未予重视。2 年前患者外感后出现活动后气促，在广州医科大学附属第一医院行肺功能检查示：重度阻塞性呼吸功能障碍，诊断为慢性阻塞性肺疾病，后长期在广州医科大学附属第一医院门诊治疗，症状时有反复。1 周前患者受凉后，咳嗽、咯痰、气促加重，遂到邱老门诊就诊。刻诊症见：神志清，精神疲倦，形体偏胖，诉咳嗽、咯痰，痰多色黄，质黏难咯，活动后气促，胸闷不舒，口苦，口中黏腻，无发热恶寒，纳呆，眠差，大便溏，日1 次，小便调。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：肺部听诊呼吸音粗，双肺散在干啰音，未闻及明显湿性啰音。心率98 次/min，律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。中医诊断：肺胀病，肺肾亏虚，痰热阻滞证；西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期。治法：清热化痰、补益肺肾，方用千金苇茎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：苇根30 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，白术15 g，防风10 g，瓜蒌皮15 g，桃仁10 g，黄芪15 g，薤白15 g，姜半夏10 g，全蝎10 g，青天葵10 g，酸枣仁30 g，淫羊藿15 g，紫河车20 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

8 月17 日复诊，患者服用上方后咳嗽明显减轻，咳痰减少，痰色变淡容易咳出，活动后气促减轻，胸闷缓解，仍觉口干口苦，纳差，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。上方去白术、薤白，加天花粉20 g，连翘10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。患者服药后咳嗽缓解，咯痰减少，气促减轻，胃纳改善。

按语：本患者年高体虚，下元不足，加之长期吸烟，灼伤肺络，痰浊阻滞，肺气胀满而成肺胀之症，近日复感外邪，入里化热，痰热壅滞，肺失宣肃，故见咳嗽、气促等症。邱老用千金苇茎汤化痰畅络，瓜蒌薤白半夏汤理气宽胸，青天葵化痰解毒，清肺宁络，防风、全蝎搜风通络，黄芪补肺气之虚，白术培生金之土，淫羊藿、紫河车温补下元，调平任督，诸药合用通补肺络，使肺金复归于清虚，故诸证皆减。