浅谈超声医学专业学位研究生临床思维能力的培养

吴翠萍 刘滢滢 付倩倩，2 王诗雨 康松 姜双全

1999 年教育部出台了《面向21 世纪教育振兴行动计划》，自该计划实施起，高等教育的招生人数不断扩大。伴随大学毕业生数量的不断增加形成了就业高压态势，导致我国研究生报名人数不断增长，超声医学专业研究生数量也逐年增加。以本院为例，在校超声医学专业研究生数量从1999 年的2 名激增至2019 年的75 名。2020 年7 月全国研究生教育会议的召开，成为我国进入社会主义新时代后研究生教育教学改革的重要事件，研究生的培养教育肩负着国家高层次人才培养的重要使命，是国家发展、社会进步的重要基石。我国普通高等院校多属于应用型大学，其目的是建立高层次培养体系，为社会培养高质量应用型人才，医学人才的培养是应用型人才培养的典型[1-2]。专业学位研究生教育是培养高层次应用型专门人才的主渠道，对于超声专业学位研究生的教学模式，应着重于临床思维能力及临床实践能力的培养，而传统的教学模式已经无法满足其需求[3]。现结合本院超声医学科的具体情况，对如何加强专业学位研究生教育中临床思维的培养问题，谈谈自己的体会及经验。

1 超声医学专业教学的特殊性

超声是临床最常用的影像学检查方法之一。超声医学不同于其他临床医学专业，是医、理、工科相结合的学科，其概念、原理纷繁复杂。作为一种实时动态的无创性检查方法，其成像原理及切面等有别于X 线、CT、MRI 等其他影像学方法。而作为一门综合性学科，其知识涉及众多学科的交融，包括解剖学、病理学、生理学、内科学、外科学、妇产科以及儿科学等，其检查内容涵盖了全身各个系统[4]。随着超声仪器工程学的不断发展，超声成像从最初的A 型超声、M 型超声、B 型超声、彩色多普勒超声发展到实时三维超声成像，超声的应用范围得到了极大的拓展[3]。当前超声引导下介入操作广泛的应用于临床，超声科也由最初单纯的辅助诊断科室成为兼顾诊断与治疗的科室。

超声医学作为一门经验性和操作性并重的学科,检查过程多由一名操作者完成，结果以诊断报告的形式呈现，具有很强的主观性，也最能反映操作者的临床综合能力。而作为一项医患面对面检查方法，诊疗过程中医患沟通至关重要[5-7]。与患者良好的沟通可使检查更有针对性，获得事半功倍的效果。医患沟通过程中，临床思维广度及深度的不同会导致诊断结果的差异。因此，培养高质量、高素质的超声技术专业人才，不仅要使其掌握扎实的超声理论基础和熟练的临床操作技能[8]，更要拥有缜密的临床思维能力，才能够对疾病进行恰当的诊断与鉴别。因此在研究生培养过程中，尤其应注重临床思维的培养，使其对疾病有全面、整体的认识，更好地胜任临床工作。

2 超声医学专业学位研究生临床思维培养的必要性

超声医学专业的研究生分为两种类型，第一种为学术型，即学术学位研究生，侧重科研思维和过程培养；第二种为专业型，即专业学位研究生，侧重临床实践能力的培养。临床应用型人才是专业学位研究生培养的目标[9]。超声诊断的基础是获取标准、清晰的超声图像，但一名优秀的超声医生不能单纯的看图说话,更应具备全科医生的诊疗思维[10]。检查过程中与患者深入的沟通交流、全面详实的问诊，对疾病的诊断、鉴别诊断具有重要的作用，只有具有大量医学知识储备,并以临床思维思考问题，才能减少病例诊断中的漏诊和误诊,为临床诊疗实践提供帮助，从而为患者提供更优质的医疗服务。

然而超声专业的研究生生源多来自于医学影像学专业，虽然在本科学习期间经过了五年系统的医学理论知识学习并有一年的临床实习经历，但传统的教学模式，如集体课堂学习、集体临床观摩实习等难以让学生在短时间内充分地掌握基础理论知识和临床操作技能，更难以有效地将所学知识应用到临床诊疗实践中[11]，而且学生在大学本科阶段学习的侧重点各有不同，部分学生在毕业前生产实习的一年时间里忙于研究生备考或毕业后就业选择问题，使得其所知、所学远远不能满足临床工作需要[12]，因此临床思维的培养十分必要。此外，临床医学新理念、新知识层出不穷，新技术、新方法迅猛发展，时刻掌握临床医学发展的新动态，注重临床知识的补充、更新和调整也十分必要。近年来，术中超声及超声引导下介入治疗的广泛应用，使得临床医生与影像医生之间的界限愈发模糊，这些客观因素均使超声医生必须掌握更多的临床技能，具备更缜密的临床思维。

3 超声医学专业学位研究生临床思维培养的措施

3.1 重视超声基础知识的学习是培养学生临床思维的基石

扎实的超声医学基本理论、基本知识和基本技能有助于学生在遇到临床问题时，确定正确的思考方向。专业学位研究生要了解超声成像的基本原理，熟悉超声仪器设备操作，能够恰当调节设备从而获得最优质的超声图像。掌握全身各系统、脏器的标准切面，以及常见病、多发病的声像图特征及其鉴别诊断的要点。超声基础知识需要在临床工作中日积月累，需要“温故而知新”。为了便于尽快熟悉工作流程，研究生自入科之日起，首先通过参与最基本的登记录入、报告记录、打印报告等工作，对超声检查流程有所认识，逐渐学会临床常见病的诊断思路及报告书写方法。其次，通过高年资医生及研究生导师的指导，学生之间不断的练习达到熟练掌握、获取各脏器的标准切面。最终，在上级医生的指导下上机操作直至能够完全独立操作、独立诊断。我科室每周进行两次业务学习讲座。讲授范围包括超声医学基础、疾病诊疗及超声医学发展的新动态等，旨在夯实学生的超声基础知识，加强学生对疾病的诊断与鉴别诊断能力，拓展学生的眼界以及激发学生的科研思维及创新能力。

3.2 拓展超声医学相关学科的知识是培养学生临床思维的阶梯

人体组织、器官的剖面是超声成像的基础，坚实的解剖知识及良好的空间想象力可使研究生更为轻松的解读超声图像。人体组织、器官的病理生理学变化是疾病诊断的基础。解剖学和病理生理学的改变决定了声像图的差别，只有将这些基础学科知识与超声成像原理有机结合，才能做到运筹帷幄。为了提升学生的临床思维能力，研究生培养应严格按照住院医师规范化培训第一阶段要求[13]，保质保量地完成相关临床科室轮转。在轮转期间，研究生参加轮转科室的病例讨论及科室查房，并协助带教老师完成部分门诊工作，最终达到对常见病、多发病的充分掌握。此外，我科室在专业学位研究生的培养过程中高度重视其它影像学科知识的学习，我院影像中心每月举行一次影像专业业务学习，内容涵盖超声、X 线、CT、MRI、核医学及放射介入学。最终达到各影像分支专业知识的融会贯通，为疾病的诊治提供最佳的辅助。

3.3 加强与临床医生的沟通交流是培养学生临床思维的有益途径

由于疾病病理过程的复杂性以及可能存在声像图的交叉性，日常工作中会出现“同病异影或同影异病”的情况。此时，对疾病进展过程及临床特征的充分认识，以临床思维去分析问题、解决问题才能对错综复杂的超声图像作出正确的临床诊断。临床医生在日常工作中积累了丰富的实践经验，与临床医生的沟通交流不仅可以使学生对疾病的发生、发展有更加深入的认识，还可以了解疾病相关治疗方法及新进展，利于学生临床思维的培养。此外，通过沟通交流，临床医生能够更好的理解超声报告所提供的信息，同样可以了解超声医学的新技术、新方法以及新进展。因此，我科室定期邀请相关科室临床医生莅临讲座，同时定期前往临床科室进行新技术宣讲，此类学术交流不仅可以增进科室之间的沟通与互信，还可以通过互动了解临床之所需以及超声之所长。

3.4 积极主动的病例随访是培养学生临床思维的有效方法

在日常工作中，我们会遇到典型病例以及特殊病例，病例的随访至关重要，典型病例的随访有利于超声初学者对疾病的认知，而特殊病例的随访有利于经验的积累与业务水平的提升。病例随访可通过医院数据库、电话沟通以及由研究生主动到主管医生处随访等多个渠道进行。对于在我院进行诊治的病例，可以通过病案查询系统检索，获得患者的临床资料、辅助检查结果以及病理结果等，此过程有利于超声专业研究生业务的提高。对于一些罕见病例，可通过与相关科室老师的沟通，实地到手术室去参观学习，克服影像的局限性，提高对脏器整体与局部的认识，并且还可增加临床医生对超声医生的信任，对超声与临床的交流配合大有裨益。

3.5 调动学习主动性，采用科学的考评制度是培养学生临床思维的重要保障

“授人以鱼不如授人以渔”。众所周知，主动学习与被动学习的成效有着显著的差异。教学过程中使用启发式的方式有利于激发学生主动学习的兴趣[14-15]，使学生自主去探索适合自己学习的方法，以达到自我约束、自律学习；临床实践中鼓励学生主动问诊并综合分析其他影像学检查及实验室检查结果，激发学生自主学习的兴趣；培养过程中多为学生创造独立的上机操作机会，提高其动手能力及学习的主动性。对于工作中遇到的特殊病例，鼓励学生通过病例随访、文献查阅等方式主动学习从而加深对疾病的认识，还可指导学生撰写个案报道，提高学生的分析总结能力。我科室由研究生定期组织临床病例荟萃活动，以疑难病例讨论或病例竞赛的形式呈现，寓教于乐，让学生在轻松的氛围下学习超声知识及培养临床思维。此外，每季度由导师组对不同学年的研究生进行一次技能考核，发现不足以利于学生的超声基础水平及诊断能力逐步提升。将临床病例荟萃活动的参加情况、竞赛结果及技能考核成绩等纳入研究生学习期间的考评结果，作为毕业鉴定的一部分。

3.6 创新教学模式是培养学生临床思维的必要方法

传统教学模式受限于教学条件，大部分教学都是以教师为中心，不能达到满意的教学效果，造成医学生缺乏临床思维能力。在现实医疗环境中表现为医学生参与的医疗活动中医患纠纷比例提高，进入工作岗位后表现为疾病诊断的漏诊误诊率增高。在对既往教学模式进行评估及反思的基础上应用新型教学模式如PBL、CBL、TBL 以及情景模拟融合TBL 等教学模式，既能促进学生创新能力、自主学习以及终身学习能力的发展，还可提高学生对疾病诊断的技能，合理地应对临床上突发问题。最终有助于提升学生临床综合思维能力，缓和医患关系，改善医疗质量。

4 超声医学专业学位研究生临床思维培养中遇到的问题

4.1 超声科构成模式的转变与多样性

“无所不能，无所不超”是对近年来蓬勃发展的超声事业的概括。超声检查对于众多临床科室的重要性不言而喻，伴随而来的是部分医院超声科的构成模式出现转变，同一所医院内可能几个超声科室并存，甚至个别临床科室也拥有自己的专科超声室。问题随之而来，首先，不同科室拥有不同的培养模式，而不同的培养模式使得毕业时超声专业学位研究生的个人能力参差不齐；其次，不同科室对研究生的考核要求也存在着较大的差别，使得部分研究生的考核水平不能达到国家要求的标准；最后，不同科室所能提供给研究生的学习平台存在差异，同样会导致研究生培养效果的差别。

4.2 研究生培养中的“重专轻博”

近年来，超声医学逐渐细化出包括腹部超声、妇产科超声、心脏超声、血管超声、浅表超声、肌骨超声以及介入超声等亚专业[8]，而临床专科化及超声亚专业化使得研究生培养过程中存在专业知识掌握不均衡的情形，限制了超声医生全科诊疗思维的培养。部分学生在研究生学习期间只局限于个别亚专业知识的学习，缺少对疾病的诊断与鉴别诊断能力，难以多方面、全方位的综合思考问题。最终无法通过研究生毕业阶段的理论知识考核以及操作技能考核。

研究生教育肩负着高层次人才培养和创新创造的重要使命。鉴于超声医学专业学位研究生临床思维的建立的重要性以及超声医学专业教学的特殊性。要求我们通过院校学习平台的搭建、科室之间的交流合作、教育模式的创新以及考评机制的完善，逐步提升超声医学专业学位研究生的临床思维能力，为各级医疗单位输送高素质、高水平、具有自主创新精神的超声专业人才，进而促进医疗水平的整体提高。