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探讨项目导向教学在重症医学住院医师培训中的应用

2023-01-10黄文祺张安王鹏飞陈晓东

中国继续医学教育 2022年8期
关键词:住院医师重症导向

黄文祺 张安 王鹏飞 陈晓东

1952 年哥本哈根脊髓灰质炎流行,导致数百名受害者遭受呼吸衰竭,重症医学随之成立,迄今已经60 多年[1]。近十年,我国各种自然灾难及重大传染性疾病频繁,重症医学在这些重大公共卫生事件中发挥的作用有目共睹,同时,这些重大事件在客观上对重症学科的发展起到了促进作用。2020 年中国医师协会决定在住院医师规范化培训专业目录中增设重症医学科专业,继而全国医学专业学位研究生教育指导委员会下发文件,在临床医学专业学位类别增列重症医学。随着重症医学的发展,如何培养合格的重症医师,提高学科的核心竞争力,是学科未来发展的核心要素[2]。因此需要探索更多样和有效的教学方法提高重症医学教学效果。项目导向教学(project-based learning,PjBL)被定义为一种系统的教学方法,在老师的指导下,将一个相对独立的项目交由学生自己处理,围绕复杂、真实的问题,通过精心设计产品或完成任务,使学生学习基本知识和增强生活的技能[3]。事实证明,这种方法学除了能获取更深入的知识,还是提高团队协作精神,批判性分析文献、自主学习和自主决定等技能的良好工具[4]。项目导向教学的内容往往会超出学生规定的课程,在学习过程中使学生获得更高的解决问题的能力,同时提高了团队合作和沟通等专业技能[5-6]。项目导向教学在工程学中及其他高等教育中更为常见,在医学教育中的研究报导相对较少,以往研究主要集中在提高学生对研究的兴趣上[7],在重症医学领域还很少有相关报道,因此文章旨在探讨项目导向教学在重症医学教学住院医师培训中的应用。

1 在重症医学住院医师培训中采用项目导向教学的优势

项目导向教学方法属于行为导向教学方法中的一种,它是从德国联邦职教创立的,通过完成任务,解决问题让学生获取知识的教学方法。项目导向教学让学生们一起工作,促进合作并发展人际交往能力,其最终目的是将理论知识和实践进行有机融合,激发学生的学习热情和创新的动力,从而整体上提升学生的专业水平和综合素质。项目导向教学在高等教育中已经得到了较多得应用。阿拉伯联合酋长国大学进行的一项研究报告了医学生在公共卫生和健康促进实践领域通过项目导向教学方法获得的兴趣和技能[8]。在牛津,哈佛大学和剑桥大学,设置有相应的课程。西班牙巴斯克地区大学的医学专业包括一个名为“研究项目”的课程,其中就采用了项目导向教学方法。近年国外有关于在牙科细胞生物学方面进行项目导向教学的报道,学生除了有更优异的成绩以外,最终的结果汇报还具有更高的科学合理性,内容和方法涉及更前沿的知识,非常有助于提高学生的水平[9]。神经生物学课程进行项目导向教学使学生对神经科学概念的理解也更加深入并且在整个课程中都保持积极态度[10]。采用项目导向教学还能有助于改进学科教育,帮助教学质量持续提高[11]。国内也有部分医学院校将项目导向教学应用于护理[12],检验专业[13]的医学教育中。此外项目导向教学还被应用在了一些专项技能培训中,如中医推拿[14]和经外周静脉置入的中心静脉导管的维护[15]。可见,项目导向教学已经在医学教育中得到了应用,并逐渐推广。

经过60 多年的发展,重症医学成为一个复杂、多样的学科。其主要特点是多个学科相交,涉及的临床知识多、广,这些特点为住院医生的规范化培训带来了难题。培训制度是提高临床医师综合素质和能力的重要条件[16]。规范化培训属于毕业后教育,不同于本科生教学,进行重症医学专科住院医生培训的学员已经完成本科阶段的实习,具有了初步的临床经验。让受训医生在培训过程中掌握相关的基础和临床理论,具备较丰富的重症医学临床经验只是最为基础的培训,由于重症患者多器官受累,病理生理状态复杂,使得重症医师必须具备良好的临床思维。重症医学的临床思维具有其特殊性和专业性,在一定程度上有别于传统的临床医学思维。因此,在遵循传统的医学临床思维方式的同时,重症临床思维的特征和方式值得重新思考和归纳总结[17]。重症医师临床思维的培养需要科学、严谨的思维和在复杂环境中敏锐的洞察力和判断力,同时也包括人文关怀和治疗[18]。由于重症患者病情重,变化快,同时还受限于目前对病理生理认识的不完整,无论临床经验多丰富的医生都不可能解释清楚所有的疾病状态,因此在培养住院医生的基本能力的同时,还要培养住院医生自我学习的能力,这要求住院医生具备查阅文献,学习最前沿知识并能灵活运用的能力。目前采用较多的以问题为基础的教学法,以病例为基础的教学法和模拟教学均注重对患者理论和技能的培养,在自主学习能力培养方面有所欠缺,而项目导向教学无疑弥补了这一缺点。

2 项目导向教学的实施

2.1 项目学习小组建立

首先要组建项目学习小组,一个小组约3~4 名住院医师,每个小组配备1 名指导教师。指导教师必须是长期从事重症医学临床工作,具有丰富临床经验,并具备住院医师带教资格的临床医师。指导教师主要促进项目小组的成立,让成员积极地参与到其中,发表个人的意见,在整个项目小组的学习过程中起到参与和引导的作用,并对最终完成项目的质量进行把关。指导教师为项目小组提供意见,并不参与完成任务。住院医师通过内部的讨论交流,进行分工协作,是项目设计,实施,总结和汇报的主体。每个小组成员都会分配一个固定的角色:(1)记录员。负责记录每次讨论内容并进行整理和通报,还要记录每个小组成员在这项任务中所做的贡献;(2)负责人。与指导教师交流沟通,掌握任务进度,把握讨论的方向和内容,将讨论集中到项目的相关问题上。(3)组织者。组织小组会议,设置会议的开始时间,结束时间和地点和会议的方式,保持沟通畅通无阻,确保可以及时完成工作。各小组成员间相互配合,分工协作,最后将学习成果在全科进行汇报。

2.2 项目确立

项目确立要立足于临床,结合临床工作中遇到的实际问题或实际病例,小组讨论,确定需要完成的项目。住院医生可能由于临床经验有限,仍处于学习阶段,并不能很好地总结出临床中的问题,因此具体的项目也可由指导老师提出。确定的项目不仅要满足教学要求,还要能激发学生学习的兴趣和潜能。而且项目的范围不宜过大,可以是针对某一常见重症的某一方面,也可以是某一具体操作,比如:ARDS 呼吸机相关肺损伤,深静脉穿刺等。小组成员可以根据自身的兴趣和专长选择题目或在指导教师提供的项目中进行选择。

2.3 项目开展与检查评估

项目确定后,小组负责人组织成员对项目进行研究讨论,将项目分成几个版块,每个版块的相关的内容会引导项目小组生成“学习问题”。以ARDS 呼吸机相关肺损伤为例,可以将这一项目分成基本概念和相关机制,治疗策略,最新进展几个版块。每个版块的内容会引导学生生产相应的问题,例如呼吸机相关肺损伤的基本概念版块可以引出“气压伤、容积伤、应力、应变……”等诸多问题。项目组成员通过查阅教科书和文献去解决问题,了解和掌握这些概念,每个小组将这些问题的答案提交给指导教师进行评估。在下一堂课的开始时,全组成员会复习这些问题的要点,而指导教师会帮助澄清未解决的要点。

除了查阅教科书和文献以外,还可以借助各种道具来更加深入认识问题,例如在指导教师帮助下采用不同的类型的模拟肺/气球和简易呼吸器模拟不同的临床情况,以协助掌握呼吸力学的相关概念。将不同大小的气球用不同管径的管道连接到简易呼吸器上,以模拟ARDS 不同的病变部位通气情况。设计和改造模拟肺的过程即可以让项目组成员更加深刻和准确地理解阻力、顺应性、剪切力等呼吸力学内容。

2.4 项目汇报展示以及总结

在完成一个项目所有版块的学习后,项目组成员在指导教师的协助下将所有学习的内容进行汇总,形成一个完整的项目。经过多次讨论分析研究,进行小组内部讨论后,最终由代表人代表发言,进行小组的汇报交流。项目成果主要是通过PPT 展示来评估小组成员对所习得的知识的理解程度。在项目成果汇报过程中,科室所有项目小组和指导教师均参加,汇报小组接受其他小组和指导教师的检查和提问,以明确在整个项目教学中存在的不足,以便于制定进一步学习的目标。所有指导教师在项目组汇报结束后进行总结反馈,根据实际情况,结合小组成果以及每个小组成员在活动中的表现,对小组和个人进行逐一评价和打分,同时,教师对整个的项目成果的汇报展示应该进行总结。

2.5 学生的反馈

在项目结束时,收集所有参与项目教学的学生的反馈。要求学生完成有关此项目经历的简短调查以及进行关于项目导向教学的座谈会。根据调查的情况评估项目教学的成效,收集意见以便对教学方式进行改进。

3 结论和未来发展方向

项目导向教学法与问题导向教学具有一些相似之处,但是在诸多方面存在差异,两者在教学起点,教学模式,教师与学生的角色之间存在不同。相比之下,项目导向的目的是“边做边学”或者“干中学”,更加侧重知识的抓取与应用,收集和吸收完成项目所必须的知识和方法,即时地学以致用[19]。项目导向教学方法能促进参与者将与其他小组成员进行交流,互动和讨论,提高自主参与度,从而提高学习热情[7]。以项目为导向的教学方式可以将所学的知识和技能应用于其他学科,而且这种模式非常适合于其他学科。该方法使学生动态地参与研究和/或现实世界中的任务,目的是使他们有机会通过探索实际问题来获得更深的技能和能力并试图为其提供解决方案。在重症医学住院医师培训中,采用项目导向教学除了在重症医学理论和实践方面提供支持,还能训练住院医师团队协作能力,培养自主学习能力,能及时对前沿知识进行更新。除此之外项目导向教学还能激发创新思维[20]。但是项目的完成受以下因素的影响:培训设计,工作环境,受训者特点,教师团队,可利用的机会等。实施的障碍包括管理支持不足,团队和员工支持不足,沟通不畅等。进行项目导向教学需要有效分配和利用资源,确定适当的优先次序,有效的沟通[21]。

目前而言,项目导向教学还不适用于重症医学专业的所有的项目,具体采用何种教学方式还要结合实际情况进行充分的论证[22]。但是采用项目导向的教学方法值得在重症医学住院医师培训中应用。

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