神经外科研究生神经重症临床教学探讨

李斐 陈谦学

当前的神经外科研究生培养体系主要是向各个医疗机构培养高层次的神经外科临床医师。神经外科研究生从学生身份到初级医生的转变过程被认为是一个充满压力的时期，许多研究生虽然在临床学习的过程中对临床实践做好了准备，并掌握了一定的专业知识，但大部分人进入临床工作后仍感到毫无准备，或者感觉自身的专业知识不够全面，难以有效应对临床工作。这就需要神经外科研究生在临床学习过程中掌握较全面的神经外科临床专业知识，培养较强的临床工作能力，尤其是专业学位的研究生，更需要重视临床能力的培养[1]。神经重症是神经外科和重症医学科交叉领域新兴的重要亚学科方向，其研究对象主要包括颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等神经系统疾病相关的重症患者。神经重症的相关知识涉及面广、较难理解和记忆，使很多神经外科研究生、甚至部分临床医师都对神经重症存在畏惧心理。临床带教是临床医学研究生教育不可或缺的组成部分，是理论结合实际、由医学生向临床专科医师转变的必由之路[2]。神经重症的临床带教有助于神经外科研究生在神经重症患者临床管理方面得到培养和锻炼，并逐步积累更多经验[3]。因此，做好神经外科研究生神经重症的临床带教工作是一项重要课题。

1 树立系统、整体的临床思维和医学理念

神经外科研究生开始接触临床工作时，由于认知上的偏差与不足，往往只对某些神经外科疾病相关的病理生理以及疾病的诊断与治疗方案感兴趣，侧重于外科手术指征和手术技巧的掌握，而对神经外科疾病相关的危重知识未予足够重视，或者在临床学习中知难而退，甚至完全没有概念。“头痛医头”，未能将人体作为一个系统化的整体来对疾病进行评估与治疗。产生这一现象的原因主要有两个：一是神经外科本身发展迅速，神经重症又属于前沿学科，学生刚开始接触神经外科临床工作时对学科不了解，认识不到神经重症在神经外科疾病的治疗过程中的重要作用。二是学生往往只重视自己所学的专业，导致学生将神经系统疾病的诊疗当作唯一的学习内容，而忽视了各个器官、系统之间的关联与相互作用，不能用整体的观念来进行把握。如果在临床工作中不能从总体上把握患者病情，可能导致主次不清，重点不明，延误患者最佳的抢救时机。

针对这一问题，并考虑到研究生的学习时间和临床实际，在带教过程中，需要带教老师协助研究生树立宏观的临床医学理念，除了教授神经外科的专业知识外，还要教导学生从整体上对神经外科疾病进行认知，对患者的治疗要有整体观念，在处理专科重点情况的同时，不应忽略患者整体病情的变化。在进行基础理论学习时，兼顾到与神经外科某一疾病相关的其他系统疾病的学习，了解其内在的病理生理变化机制，理论联系临床实际，建立大脑与全身各器官密切联系的整体观念[4]。

2 以神经外科为重点的多元化教学内容

在神经重症的临床带教中，神经外科专业基础知识仍是临床学习的重点内容。掌握并巩固神经外科专业基础知识是学习神经重症的第一步，研究生需要理解和掌握神经外科疾病的诊治原则，对神经外科相关知识融会贯通，进而提高研究生的临床诊疗能力和水平。

此外，在神经外科专科教学的基础上，通过小讲课或其他形式强化其他相关专业的基础理论学习，巩固包括内、外、妇、儿等与重症医学相关的基础知识。这些基础知识与神经外科看似关联不密切，但在临床工作中，神经重症需要多学科交叉协作，作为新兴的多学科融合的亚专业，在解决实际临床问题时，需要更多地依赖多个学科的基础理论知识作指导。比如部分高血压脑出血患者，手术后持续昏迷，出现呼吸衰竭、心衰、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓等一系列并发症，这就需要根据患者的病情变化，运用本学科的专业知识和呼吸内科的专业知识，判断患者呼吸衰竭的原因是什么，是中枢性的还是外周性的，需要怎么调整治疗方案；患者心衰时，需要运用到心血管内科的专业知识，在治疗本专业疾病的同时，兼顾到心脏保护，注意液体的管理等；要认识到术后患者胃肠功能未恢复时，单纯的胃肠外营养支持治疗虽然能够补充患者机体营养的需要，但是同时也会对患者的胃肠道黏膜造成损伤，甚至肠道菌群失调，继发多重感染，从而增加并发症及死亡风险。这就需要酌情调整饮食医嘱，积极干预，促进胃肠动力恢复，早日恢复胃肠内营养。

可见，熟悉并掌握相关专业的基本知识理论，并将其融会贯通，并逐步培养整体性的临床思维，可以对神经重症形成初步的认识和知识框架，同时也能为树立整体性的临床思维打下良好基础，有利于在神经重症工作中面临复杂纷多的临床信息时，迅速抓住关键问题进行干预，使急危重症患者转危为安。

3 采用多元化的教学模式

在临床教学的过程中，如何在有限的时间内帮助研究生掌握并巩固理论知识，同时将理论运用到临床实践中，是一个非常重要的议题[5-7]。带教老师需要分析各种教学方法的利弊，根据不同的教学内容和教学目标，灵活运用多种教学方法。案例教学法是比较成熟的教学方法，通过案例情境的选择、呈现、探析，将理论与实践结合，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，在此过程中巩固强化理论知识，形成观点。该方法有利于提高临床医学专业学位研究生的临床实践能力[8]。目标教学法是以教学目标为核心和主线，以教师为主导、以学生为主体教学方法，具有目标明确、过程具体、可操作性较强、效果易评价等多种优势[9]。问题为导向的教学（problem-basedlearning，PBL）法是一种国内外普遍采用的、以问题为基础、以学生为主体的教学法，带教老师教师在教学过程中发挥导向作用，引导小组讨论，最后对其中的关键问题和知识点进行点评、总结。一方面能够加深学生对疾病的认识和理解，另一方面能够培养学生的自学能力。此外，还有以团队为基础的教学、Seminar 教学法、5C 教学法等多种教学方法可以选择[4]，但需要注意的是，每一种教学方法都有其适用范围和局限性，教学过程中注意根据需要选择合适的教学方法，并将多种教学方法有机结合，取长补短，以取得满意的教学效果[10-12]。无论采取哪种教学方法，都不能忽略床旁教学[13]，这种教学模式的重要性不言而喻，但在实际工作中，又往往因各种条件的限制而执行的不够到位，带教老师在床旁亲自演示或者指导学生进行体格检查、临床操作等，是研究生进行临床实践的必要途径。

4 注重临床实践能力培养

临床实践能力是临床医学专业研究生培养的核心内容之一，且与岗位胜任力高度相关[14]。神经重症涉及的临床操作较多，比如气管插管、气管切开、呼吸机使用、心肺复苏、腰椎穿刺术、中心静脉穿刺置管术等。临床教学中应注重临床实践能力培养，要求研究生在系统掌握相关基础理论和基础知识的前提下，掌握神经重症相关的临床操作技能，提高临床胜任能力。带教老师在实行临床操作时，对操作相关知识点进行讲解，通过演示、典型病例示范等教学方法，使学生逐步熟悉、并掌握各种操作的适应证、禁忌证、流程、技巧及注意事项，并让学生进行模拟操作。根据教学医院的现有条件，在学生没有充分掌握相关操作技巧前，可采取模拟教学训练方式，弥补临床上患者不配合、临床操作安全难以保证等问题。通过多次模拟训练，研究生可以逐渐巩固自己所学的理论知识、并熟练掌握临床操作技能[15]。根据研究生各自的临床操作能力，在保证医疗安全的前提下，做到手把手教操作，及时纠正不规范操作，使研究生对该项临床操作技能逐步实现从了解到掌握，再到熟练运用。鼓励学生之间积极交流心得、经验，不断总结提高。并定期进行临床技能考核，以了解学生对临床诊疗操作技能的掌握程度。

5 提高综合素质和医患沟通能力

神经外科的重症患者往往因病情危重、复杂，存在治疗费用高、病情变化快、治疗效果差等一系列问题，给患者家属带来精神、经济上的沉重负担，当医疗费用与患者临床预期不相符时，很容易产生医疗纠纷。医患沟通是神经外科临床工作中的重要部分，良好的医患沟通可减少或避免不必要的医疗纠纷。所以对研究生的培训除了培养临床思维、传授重点理论知识和临床实践能力以外，还要培养并逐步提高医学人文素质，表现在临床医师的言谈举止、表情、态度等诸多方面[16]，这其中就包含医患沟通能力的培养。

研究生日常临床医疗工作较为繁忙，除了学院安排的学习任务，还要进行科研实验和论文撰写，这使得他们在繁重的临床工作和学习、科研负荷下，很难保持一颗平常心。另外，大部分研究生缺乏社会经验和临床经验，尤其在面对心情复杂的重症患者家属时缺乏共情能力，谈话时语言较为直白，不能把患者的实际情况与所学的专业知识有机地结合起来，尤其是面对不理智的患者家属时，不能很好的兼顾患者的病情介绍和患者家属的人文关怀，容易引起患者家属反感甚至纠纷。而这种现象往往会削弱研究生的工作热情，形成恶性循环。这就需要带教老师注意言传身教，培养研究生的道德素质，增强其救死扶伤的社会责任感。教导学生在临床工作中学会与患者及家属换位思考，耐心倾听，真诚交流，沟通过程中注意方式方法、语言文字、眼神表情、肢体动作等，以建立医患之间的良好信任。临床工作中，常常遇到不同教育和文化背景的患者家属，还需要教导学生注意学习与各种社会经济、文化背景的患者家属进行有效沟通，以鼓励他们参与医疗决策。

6 注重科研能力的培养

医学研究生的培养，不仅仅要求其具备较强的临床工作能力，还要求其具备独立进行科研的能力[17]。这也是高级医学人才应该具备的基本素质。因此，在对神经外科研究生进行神经重症临床带教的同时，还要注重科研能力的培养。带教老师在讲解临床病例的同时，注意引导学生关注与疾病相关的当前研究热点，培养学生文献检索的能力及阅读文献的习惯，树立科研思维。加强专业英语的学习，提高英语水平，查阅外文文献，了解国内外相关研究的学术思想和最新成就，并反馈指导临床工作。

鉴于神经重症是一个新兴的亚专科方向，专业跨度大、内容广，缺乏专门的临床教材，一方面需要在进行临床决策时注意运用循证医学（evidence-based medicine，EBM）解决临床问题[7，18]，另一方面也要在临床工作中善于发现问题，勤于思考，深入挖掘，逐步实现由临床实践到临床基础以及基础研究，并逐渐形成科研体系。但是，在临床运用循证医学进行决策时，需要注意到一个现象：很多针对同一临床问题的多中心大样本随机对照实验或荟萃分析都出现过矛盾的结论[4]。因此，需要对循证医学和临床经验进行理性分析、辩证运用，以完整的“证据链”指导临床工作。

此外，要善于利用神经重症多学科交叉的特点，充分利用多个相关学科的技术优势和庞大而丰富的临床数据库，联合开展学术交流活动，总结并分享自己在临床工作中遇到的问题和查阅文献后产生的想法，通过向导师请教、与同学探讨等方式集思广益，逐步提炼科研问题，形成科研思路；或通过共享最新的交叉学科进展，了解各学科的研究趋势和热点，获取科研新思路和科研灵感。

作为一个复杂性和综合性极高的新兴亚专业，神经重症涉及以神经系统为主的多个器官系统。神经外科研究生除了掌握外科相关知识外，还需在有限的时间内掌握神经重症相关知识，既对学生提出了挑战，又对于带教老师提出了更高要求。需要我们在对神经外科研究生进行神经重症教学的过程中，采取灵活的教学方法，培养研究生建立正确的临床思维，掌握坚实基础理论和基本知识，具备熟练的临床操作技能，培养良好的医患沟通能力和科研能力，并在教学过程中不断总结经验，提高教学质量，培养出符合现代社会需求的高素质医学人才。