白术厚朴汤和敷和汤的临床应用体会

高兵兵 赵 政

（1.大连市中医医院脑病二科，辽宁 大连 116013；2.沈阳市中医院针灸门诊，辽宁 沈阳 110004）

《素问·气交变大论》云：“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣，飘扬而甚，秀而不实，上应岁星。民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸，善怒，藏气举事，蛰虫早附，咸病寒中，上应岁星、镇星，其谷黅。复则收政严峻，名木苍雕，胸胁暴痛，下引少腹，善太息，虫食甘黄，气客于脾，黅谷乃减，民食少失味，苍谷乃损，上应太白、岁星。上临厥阴，流水不冰，蛰虫来见，藏气不用，白乃不复，上应岁星，民乃康”。《素问·五常政大论》云：“厥阴司天，风气下临，脾气上从，而上且隆，黄起，水乃眚；土用革，体重肌肉萎，食减口爽；风行太虚，云物摇动，目转耳鸣。火纵其暴，地乃暑，大热消烁，赤沃下，蛰虫数见，流水不冰，其发机速”。这些经文详细描述了2019 年己亥之岁，厥阴司天，少阳在泉的天象、气象、病象，揭示了土运不及，风病行于上，热病行于下的运气病机特点，临床上只要符合上述病机的，皆可用白术厚朴汤及敷和汤治疗。

1 概述

白术厚朴汤和敷和汤均出自宋代医学大家陈无择的《三因极一病证方论》，清代医家缪问总结临床经验，对《三因司天方》加以详细注释。清代医家王旭高总结历代龙砂医家经验，编著《运气证治歌诀》一书传世，至今仍影响后世医家的临床治疗。

1.1 白术厚朴汤 组成：白术、厚朴、半夏、炙甘草、炮姜、藿香、青皮、桂心。

缪问曰：岁土不及，寒水无畏，风乃大行，民病飧泄、霍乱等症，皆土虚所见端。但土虚则木必乘之，是补太阴必兼泄厥阴也。夫脾为阴土，所恶在湿，所畏在肝，其取资则在于胃。古人治脾必及胃者，恐胃气不得下降，则脾气不得上升，胃不能游溢精气，脾即无所取资，转益惫耳。故君以白术甘苦入脾之品，燥湿温中，佐以厚朴之苦温，平胃理气，是补脏通腑之法也。肝为将军之官，凌犯中土，是宜泄之。桂心辛甘，泄肝之气；青皮苦酸，泻肝之血。辛酸相合，足以化肝。复以甘草，缓肝之急，监制破泄之品，毋许过侵脏气，战守兼施矣。再合藿香之辛芬，横入脾络；炮姜之苦辛，上行脾经；半夏之辛滑，下宣脾气，其于上下、左右、升降、浮沉，种种顾虑总不外乎奠安中土也。脾气固密，一如重帏峻垣，狂飙可御，不畏乎风气之流行矣。金气来复，又得厚朴、半夏泻肺气之有余，不用苦寒戕土，即《内经》以平为期，不可太过之义也。是方独不用姜枣，以脾之气分受邪，无藉大枣入营之品，且畏姜之峻补肝阳，锦心妙谛，岂语言能推赞哉[1]。

1.2 敷和汤 组成：半夏、炙甘草、干姜、陈皮、枳实、茯苓、枣仁、诃子、五味子。

缪问曰：风木主岁，经谓热病行于下，风病行于上，风燥胜复形于中，湿化乃行，治宜辛以调其上，咸以调其下，盖辛从金化，能制厥阴，咸从水化，能平相火。揆厥病机，或为热，或为寒，耳鸣、浮肿、掉眩、温厉，病非一端，方如庞杂，然其用药之妙，非具卓识，何从措手哉？此方是配合气味法，论其气，则寒热兼施；论其味，则辛酸咸合用。有补虚，有泻实，其大要不过泻火平木而已。半夏辛能润下，合茯苓之淡渗，祛湿除黄。枣仁生用，能泻相火。甘草功缓厥阴，风在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之。炮姜温右胁之冷，枳实泄脾藏之湿；橘皮、诃子，醒胃悦脾，无邪不治矣[1]。

2 验案举隅

2.1 慢性萎缩性胃炎 患者杨某，男，60 岁，1959 年11 月9 日出生。2020 年5 月4 日就诊。主诉：上腹部隐痛10 余年加重1 个月。患者自觉上腹部隐痛时作10 余年，空腹尤甚，进食后略缓解，情绪波动时易诱发，伴有恶心、腹胀等。1 个月前与家人争吵后上述症状加重，查胃镜：食管黏膜下隆起，胃窦黏膜糜烂，慢性萎缩性胃炎；Hp：（+）。胃镜病理：（胃窦）黏膜慢性炎症。固有黏膜血管充血，淋巴细胞、浆细胞浸润，见一个腺管囊性扩张。口服汤药治疗，症状仍反复发作，现症状：上腹痛明显，腹胀，恶心欲吐，打嗝频频，情绪急躁易怒，食欲不振，大便稀，每日约3～4 次，小便频，平素寐可，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。既往高血压病史6 年余，近来血压偏高，口服络活喜5 mg，日1 次。

处方：炒白术20 g，川厚朴10 g，川桂枝6 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮、陈皮各10 g，法半夏10 g，炒甘草10 g，生酸枣仁20 g，茯苓15 g，枳实10 g，五味子10 g，诃子5 g，大枣10 g，夏枯草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后30 min 分服。

二诊：上腹痛明显减轻，大便溏明显好转，大便次数明显减少，每日排便1～2 次，再进7 剂药，巩固治疗。

三诊：诸症缓解，要求再巩固治疗1 周，1 个月后电话随访，无腹痛，大便正常。

按语：患者主要症状是腹痛，伴有腹胀，恶心欲吐，打嗝频频，与情绪波动密切相关，考虑为肝气郁结，不得疏泄，横逆犯胃所致。就诊前多次口服汤药，观其方多为健脾疏肝，和胃止痛之品，患者服药后虽然有所缓解，停药后，或有情绪波动、或饮食不注意等，即又发病，病情反复发作，非常苦闷。根据患者上述情况，考虑常规治疗效果不佳，故尝试改变治疗思路，从运气角度来治疗。患者生于1959 年，为己亥年，本为土虚之年。其发病时间及就诊时间为2020 年二之气，厥阴风木加临少阴君火，风火相煽，土虚木乘。而脾胃互为表里，同属于中焦，治脾必及胃，皆因恐胃气不得降，脾气不得升。正如《沈氏尊生书·胃痛》 云：“ 胃痛，邪干胃脘病也… … 惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”[2]。患者虽然是2020 年就诊，但并未选用2020 年运气方，而是按照患者出生时、发病时、就诊时的特点，以调节患者自身体质入手，运用己亥年运气方白术厚朴汤及敷和汤，考虑与患者的病机特点肝亢脾虚符合，能抑肝扶脾，使疾病向愈。

2.2 特发性震颤 患者孟某，女，78 岁，1941 年1 月13 日出生。2019 年6 月25 日就诊。主诉：头部及双手不自主震颤半年余。该患在半年余前被别人发现头部不自主震颤，后逐渐出现双手不自主震颤，完成日常精细活动如系扣、穿衣、切菜、写字等动作时感到困难，自诉走路、说话等正常，后在神经内科诊断为特发性震颤，间断口服心得安，症状亦未见明显好转，现症状：头部及双手不自主震颤，时有头晕，腰膝酸软，口干苦，大便溏，腹胀，平素纳少，寐欠宁，舌质暗红，少苔，脉弦细。肠癌术后7 年余，术后遗有常年腹泻，伴有大便次数多，每日3～5 次。高血压病史5 年余，血压波动在150～170/90～100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），未用药治疗。处方：炒白术15 g，川厚朴10 g，川桂枝10 g，藿香5 g，炮姜5 g，青皮5 g，法半夏10 g，炒甘草10 g，生酸枣仁15 g，茯苓10 g，枳实5 g，五味子10 g，诃子5 g，大枣10 g，僵蚕10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后30 min 分服。

二诊：头部及双手不自主震颤好转，日常精细活动较前灵活，腹泻亦好转，大便转为软便，大便次数减少，睡眠改善，继续口服汤药。

三诊：头部及双手不自主震颤明显好转，腹泻亦明显好转，大便已成形，患者自诉服药后，虽未口服降压药，但血压亦恢复正常，自觉效果非常好，并要求待冬至后口服膏方继续治疗。

按语：特发性震颤在临床上患病率较高，以中老年多见，中医诊断为颤证，结合患者临床症状及舌脉表现，考虑为肝血亏虚，阴不敛阳，阳无所制，肝风内动。患者有肠癌手术病史，术后长期腹泻，有脾胃损伤，而患者就诊时间是2019 年三之气，厥阴风木加临少阳相火，综合考虑，符合2019 年为己亥年土虚风乘之特点，病机相符，效果显著。患者服药后血压恢复正常，亦是肝风得熄之象，这说明在临证中，辨证准确，能抓准病机，有些兼证亦可改善。

2.3 梅尼埃病 梁某，女，45 岁，1975 年10 月2 日出生，2019 年9 月4 日就诊。主诉：头晕反复发作5 年余，加重1 周。患者于5 年余前突发头晕，视物旋转，右耳鸣、耳胀，恶心呕吐，口干，站立不稳。曾于各医院眩晕门诊、耳鼻喉科就诊，检查头颅MRI 及MRA 未见异常，电测听提示右耳高频听力下降，诊断为梅尼埃病，经治疗后症状缓解。其后症状时有发作，右耳听力有所下降，间断口服倍他司汀、西比灵以及中药等治疗。约1 周前患者劳累后又发头晕，视物旋转，耳鸣耳胀，恶心呕吐，每次发作约1～2 h，发作频繁，现症状：头晕目眩，耳鸣耳胀，恶心呕吐，大便溏，易腹泻，遇凉时加重，食后腹胀，口干，纳少，寐欠宁，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。平素性格偏内向抑郁。既往因子宫肌瘤2 次手术史。处方：炒白术15 g，川厚朴10 g，川桂枝5 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮5 g，法半夏10 g，炒甘草5 g，生酸枣仁20 g，茯苓10 g，枳实10 g，五味子10 g，诃子5 g，大枣10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后30 min 分服。嘱其清淡饮食，减少思虑，适当休息。

二诊：口服7 剂后再无视物旋转发作，但活动后仍有头晕沉感，大便溏明显好转，效不更方，再进7 剂药，巩固治疗。

三诊：诸症皆缓解，继续巩固治疗1 周。嘱自服薯蓣丸调整身体。

按语：对于眩晕论治，不外乎虚实两端，虚者主要有气血虚，肾之阴阳虚，实者多与风、火、痰、瘀有关，但临床常常为虚实夹杂之证，病机复杂，辨证需要审慎。患者发病时有风火相煽之象，同时合并脾虚气弱之症，辨证主要涉及肝脾二脏，肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，主疏泄，情志不畅，肝失调达，肝气郁结，郁久化火，使肝阴内耗，化火化风。脾为后天之本，气血生化之源，劳倦伤脾，致使脑髓失充，耳窍失养，发为眩晕、耳鸣、耳聋。2019 为己亥年，患者症状符合土虚风乘之特点，故用白术厚朴汤及敷和汤治疗，用药与病机相符，故能应手而愈。

2.4 焦虑症 王某，女，74 岁，1949 年2 月18 日出生。2019 年12 月16 日就诊。主诉：心烦焦虑反复发作2 年余。患者2 年余前出现心烦焦虑，自觉后背发热，总有热气向头部上冲，伴汗出，口干，头晕头痛，乏力，于各医院辗转求治，诊断为焦虑症，予黛力新口服。近半月来因家庭原因症状加重，现症状：心烦焦虑，汗出，口干，头晕头痛，乏力，平素饮食少，腹胀，食后尤甚，大便干，排除困难，3～4 d 一次，入睡困难，多梦易醒，恐惧，舌质暗，舌边有瘀点，舌体瘦，舌苔少，脉象细弱。处方：患者反复多次因焦虑症就诊，故常规予柴胡加龙骨牡蛎汤口服，柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，桂枝6 g，龙骨、牡蛎各30 g，党参10 g，茯苓20 g，生大黄5 g（后下），生姜5 g，大枣10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，早、晚饭后30 min 分服。嘱其调节情志，放松心情，饮食上勿食用肥甘厚味之品。

二诊：1 周后复诊，睡眠有所改善，但其他症状缓解不明显，仍觉心烦焦虑，后背发热，自觉总有热气向头部上冲，头晕腹胀不适。患者既往曾经口服柴胡加龙骨牡蛎汤，效果不错，但此次疗效不佳，所以转换思路，改为运气方白术厚朴汤及敷和汤，观察治疗效果。方药如下：炒白术20 g，川厚朴10 g，川桂枝6 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮、陈皮各10 g，法半夏10 g，炒甘草5 g，生酸枣仁20 g，茯苓20 g，枳实10 g，五味子10 g，诃子5 g，大枣10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，早、晚饭后30 min 分服。

三诊：口服7 剂后就感觉发热症状好转，因天气原因未能及时复诊，又自行口服7 剂，现后背发热明显减轻，热气向头部上冲症状偶尔发作一次，可以忍受，无头晕头痛，情绪也好转，药已中病，继续守方治疗2 周。后随诊症状一直稳定。

按语：该病中医考虑为郁证，常规予柴胡加龙骨牡蛎汤效果不佳。从运气角度考虑，患者生于1949 年，己丑年一之气，土运不及，厥阴风木加临厥阴风木，就诊时间2019 年终之气，客气是少阳相火。结合患者症状、舌脉，以及出生时间及就诊时间，符合风火相煽，土虚木乘之病机，以此为切入点，故效如桴鼓。

3 讨论

《素问·六元正纪大论》曰：“己亥岁，上厥阴木，中少宫土运，下少阳相火…其化上辛凉，中甘和，下咸寒”，《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天之气，风淫所胜，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之”“少阳在泉，火淫所胜…火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”，治疗上病机凡属脾虚木乘，均可考虑应用白术厚朴汤和敷和汤。但并不是2019 年就选用上述二方，机械地照搬照套，而是辨时握机，与当机三司结合，即司天、司人、司病证，从而达到与天人相应的境界。金元四大家刘完素在《素问玄机原病式·序》中说：“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣”[3]。这提示我们在诊治疾病的时候，除了可以站在辨证施治的角度选方用药，还可以在临床疗效不佳，或者病情较重，病机复杂，感到无从下手的时候，从五运六气层面上考虑用药，甚至有握机于病象之先的优势，这也是五运六气独辟蹊径之处。因此，学习五运六气，并应用于临床，有助于我们参悟天地变化的规律，天人合一，提高疗效，值得推广应用。