二陈汤合半夏泻心汤加减治疗高风险肺结节1 例

吕佩遥 陈云凤

（成都市中西医结合医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610000）

目前将影像学直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影定义为肺结节，按数目分为孤立性肺结节及多发性肺结节，按病灶大小分为微小结节、小结节及肺结节，按密度分为实性肺结节和亚实性肺结节。其中多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为＞10 个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶＞3 cm者成为肺肿块，肺癌的可能性相对较大[1]。故对于肺结节早期的干预十分重要。目前西医方面治疗肺结节可采用随访观察、电视辅助腹腔镜、立体定向放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、射频消融治疗等方法[2]。但这些治疗方案中除随访外都需要达到相应的指征，相对来说较为局限，且一些治疗技术尚不成熟，患者接受度也较低。而既往许多的临床实验已证实中医药具有抗肿瘤的作用[3]，故临床上对于部分高风险肺结节进行多学科会诊（MDT）后，部分不愿意立即手术或可短期观察的高风险肺结节患者可考虑采用中医药治疗。四川省名中医陈云凤教授针对部分高风险肺结节进行辨证论治，部分患者有结节缩小的情况，现就1 例高风险肺结节治疗情况，报道如下。

1 医案资料

马某，女，57 岁，2021 年1 月6 日就诊，患者于2020 年12 月7 日四川肿瘤医院查胸部CT：右肺下叶前基底段结节0.9 cm亚实性结节，局部不规则。一诊时偶有咳嗽，痰少，伴腹胀，时有冒酸、呃逆。无胸闷、胸痛，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。纳可，二便可。舌红苔黄，脉滑。既往有反流性食管炎病史。完善血常规、肿瘤标志物等未见明显异常。经评估该患者肺结节为高风险，患者拒绝行穿刺活检及手术治疗，遂于门诊寻求中医治疗。诊断：（1）双肺结节，性质不明，脾虚湿阻痰凝证；（2）急性支气管炎；（3）反流性食管炎。以行气祛痰、消肿散结之法，拟方二陈汤合半夏泻心汤加消肿散结之品，治以：燥湿化痰、健脾益气。方药组成：陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓10 g，炒白芥子15 g，炒紫苏子10 g，建神曲20 g，炒麦芽30 g，木香10 g，白花蛇舌草30 g，酒黄连5 g，酒黄芩10 g，半枝莲15 g，甘草6 g，党参30 g，大枣10 g，北柴胡15 g，姜厚朴15 g。3剂，2 d 一剂，水煎服，分3 次服。嘱患者规律作息，忌辛辣肥甘厚腻之品。

2021 年1 月13 日二诊：咳嗽、冒酸、呃逆较前明显减轻，效不更方，继服原方3 剂。

1 月29 日三诊：患者感上述症状缓解，时有夜间潮热，继用前方加减治疗，即前方改党参为太子参益气养阴，加麦冬、桑白皮、地骨皮清肺养阴。共3 剂，每日1 剂，水煎服，分3 次服。嘱患者规律复诊服药。

2 月9 日四诊：患者上述症状明显好转，复查胸部CT提示：双肺未见确切病变，未见肺结节。

2 讨论

中医古籍中并无“肺结节”的记载，肺结节病变范围局限，病程较长，大多进展缓慢，具有中医痰病“逐渐蓄积，可积聚成瘤”的特点，可纳入中医痰病范畴[4]。本病临床上也缺乏典型症状，患者常在体检或治疗其他疾病时发现，以咳嗽或干咳、咯痰、胸闷气短或胸痛、中脘痞胀、神疲乏力等症状来就诊[5]。本病病位在肺，多与脾相关，该患者证属本虚标实，脾虚气滞湿阻痰凝为其基本病机，治以健脾行气、燥湿化痰、消肿散结。

所谓“百病皆由痰作祟”，陈云凤教授认为本病多与脾虚痰凝有关。《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，肺气失宣，气不行津，脾虚气滞湿邪久蕴，导致痰浊内停。日久可成顽痰、痰核，痰核凝聚不散可成结节。正如喻昌所言“痰得以居之，痰入即久则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊如蜂子之营穴，日增一日，故治之甚难”，形容宿痰犹如窠囊之积聚。在治疗上，陈教授认为本病应当将扶正祛邪贯穿始终。正如《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”。若要驱邪必当扶正。

本案患者为中年女性，既往有反流性食管炎病史。《医宗必读·痰饮》曰：“按痰之为病，十常六、七，而《黄帝内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：‘脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣’”。结合患者既往病史，患者脾虚气滞，运化无权，水液输布失常停聚为湿，湿无以化，湿聚成痰，郁而化热，故见舌红苔黄；湿痰为病，犯肺致肺失宣降，故见咳嗽；中气虚，脾胃升降失调，故见腹胀；胃失和降，胃气上逆动嗝，故见冒酸、呃逆。由此可见此病系肺、脾两脏。明·李中梓《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，明确该病发生发展的主要原因。《景岳全书·痰饮》言：“治痰当知求本，则痰无不清。若但知治痰，其谬甚矣”。故该患者治疗上不能简单地祛痰散结，应紧扣肺、脾二脏，抓住其生痰之源，将扶正与驱邪贯穿始终。予以二陈汤合半夏泻心汤加消肿散结之品健脾行气、燥湿化痰、消肿散结。二陈汤出自宋代陈师文所著《太平惠民和剂局方》，系由唐代《千金方》温胆汤蜕变而来。本方为祛痰剂之中治湿痰之主方，也是治痰证的基础方，主治湿痰证，具有燥湿化痰、理气和中之功效。二陈汤类方总体药性偏于温性，体现了“病痰饮者当以温药和之”“湿非温不克”的道理[6]。而半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，主治寒热错杂之痞证，具有寒热平调、消痞散结的功效。主症：心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。二方合用共奏健脾行气、燥湿化痰之功，方中半夏既能燥湿化痰，且又和胃降逆，陈皮理气行滞，与半夏相合增强其燥湿化痰之力。体现治痰先理气，气顺则痰消的原则。干姜助半夏辛温除寒，和胃降逆；加白芥子、紫苏子、厚朴、木香，增强行气化痰之效；茯苓、党参健脾和中以绝生痰之源；黄连、黄芩苦寒泄降除热，清肠燥湿；大枣、炙甘草补中益气，养胃；柴胡透邪升阳解郁，助气血调畅；建神曲、麦芽行气消食除胀；半枝莲、白花蛇舌草等消肿散结。

3 结语

目前，对于高风险肺结节的治疗，西医多采用手术治疗，且有一定局限性，多发性肺结节手术治疗存在一定的困难，且患者接受度较低。大多数早期肺结节患者多门诊随访动态观察胸部CT 变化，缺乏有效的治疗措施。中医药在高风险肺结节治疗方面有一定优势，但目前中医对于肺结节的辨证还没有形成系统的认识，治疗有待进一步探索。但中医辨证论治有其特色优势，中医抗癌治疗也积累了丰富的经验，本案例采用肺胃同治的方法取得了满意的效果，可作为中医治疗肺结节的参考。