失眠合并内分泌及代谢性疾病的中医诊治思路*

曹鑫宇 冉颖卓

（1.南京中医药大学硕士研究生2018 级，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院内分泌科，江苏 南京 210022）

失眠是现代社会的常见问题，其主要表现为睡眠时间、深度的不足，与多种因素相关。失眠会使患者的记忆力逐渐减退，注意力不集中，日常的工作及生活能力下降，甚至出现躁狂、抑郁等神经精神类问题，严重影响人们的生活质量。中医古籍将失眠称为“目不瞑”“不寐”“不得眠”“不得卧”“卧不安”等。本人跟师门诊时，常常遇到合并有内分泌及代谢性疾病的失眠患者，研究表明，失眠会引起或加重内分泌功能和代谢紊乱，而内分泌系统的功能协调则可以改善睡眠质量[1，2]，内分泌系统涉及全身多个脏器，其发病亦会影响多个脏器及系统。

导师冉颖卓教授是南京市中医院内分泌科主任、主任中医师，南京市名中医，长期从事中医内分泌方面临床、教学及科研工作，在合并有内分泌及代谢性疾病的失眠诊疗中有着丰富的临床经验。本文将介绍冉颖卓教授的治疗经验。冉颖卓教授根据中医基础理论和临床经验，临证治疗合并有内分泌及代谢性疾病的失眠时立足于阴阳基础理论，结合患者基础疾病的病机，重视安神药的灵活运用，进行临床诊疗，取得良好的疗效。

1 治疗经验

1.1 重视阴阳基础理论 中医内科学将不寐的病机归结为阳盛阴衰，阴阳失交，在诸多医家的临床诊疗经验中，平衡阴阳为关键。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。阴阳的昼夜更替促使人按时而醒，按时而睡。《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。叶天士在《临证指南医案》中也提到，“不寐之故虽非一种，总是阳不交阴所致也”。人体的阴阳失衡是失眠的根本病机，故此，不论失眠合并哪一种疾病，重视人体阴阳是诊疗的基础。临床常见的内分泌及代谢性疾病如甲状腺疾病、糖尿病、更年期综合征几乎都合并有失眠的问题，但合并内分泌及代谢性疾病的失眠较无该疾病的患者病因更加复杂，其基础疾病亦有与先天禀赋相关，阴阳失衡更为严重。人体内分泌及代谢性疾病在病理机制上主要表现为各种激素调节紊乱，影响相关脏器系统。中医可理解为精微物质不能濡养相关脏腑，致使阴阳失衡。故合并内分泌及代谢性疾病的失眠的病机为脏腑阴液亏虚，不得濡养，致使阴阳失衡。不同疾病中，脏腑阴虚程度各有侧重。

1.2 结合基础疾病的病机 与不存在内分泌及代谢性疾病的患者相比，合并基础病的失眠患者需要注重基础疾病的病机。冉教授认为，患者的基础疾病是治疗失眠的关键，忽略患者的基础疾病，单纯对患者的失眠症状进行治疗，常常没有良好的治疗效果，患者的基础疾病会直接参与不寐的发病。基础疾病的病机及病理性质是失眠的重要因素。如常见的失眠合并糖尿病，消渴的基本病机参与了不寐的发病机制，消渴的基本病机为阴虚燥热，即阴虚燥热是本证，再结合临床表现，舌苔脉象，从脏腑论治；如甲状腺疾病，常有烦躁不安，情绪激动等症状，其病机常为肝郁化火，故需要清热疏肝等治疗；再如，失眠合并更年期综合征，女子以肝为先天，肝之疏泄功能失常，则情志异常，现代医学指出女性更年期患者内分泌功能紊乱，故调肝之疏泄为基本大法，继而观察其余脏腑功能，整体论治。

1.3 灵活运用安神药 安神药是治疗失眠必不可少的药物。故治疗合并内分泌及代谢性疾病的失眠亦需要灵活运用。中药学将安神药分为重镇安神药及养心安神药，前者常用于实证，后者常用于虚证。而失眠病日久，病理性质趋于虚实夹杂，常需结合运用。不可遇到失眠案例，就一味大剂量随意使用安神药，不顾忌患者本证，忌治标不治本。

冉教授常用的重镇安神药有紫贝齿、珍珠母、龙骨、牡蛎等，其剂量常为30 g 左右，此类矿石、介壳类药物需要先煎，使有效成分得以煎出。龙骨、牡蛎二药常常相须为用，有重镇安神之功。龙骨主入心经，牡蛎主入肝经，各有侧重，需随证选择。二药亦有生用、煅用之分，若患者阴阳失衡中阴偏衰，阴虚之象明显，如常有烘热，汗出症状，则煅用以收敛固涩；若患者阴虚不显，而有肝阳上亢的表现，如眩晕，性格急躁易怒，则常常生用以平肝潜阳，镇静安神。此类药物为矿石、介壳类药物，冉教授常用剂量为30～45 g，用量过多时会影响患者的脾胃功能，运用时需引起注意，以免导致中焦运化失司。

养心安神药中酸枣仁为最常用的药物，另外也有茯神、合欢皮、远志、夜交藤等，此类药物用于补虚。酸枣仁味甘、酸，性平，入肝、胆、心经，取其养心补肝，宁心安神之效。冉教授处方中酸枣仁的剂量有30 g，45 g，甚至80 g。虽然2015 年版的《中华人民共和国药典》将酸枣仁的用量制定为10～15 g，但临床诊疗显示，剂量过少临床无明显疗效。酸枣仁汤出自《金匮要略》，主治“虚劳虚烦不得眠”。有文献对方中酸枣仁的剂量进行研究，原方中酸枣仁取二升，约400 mL，折算重量约224 g[3]。且有多个临床报道酸枣仁应大剂量运用，如果辨证得当，大剂量的应用可取得良效[4]。冉教授在治疗失眠合并内分泌系统疾病时，酸枣仁是要药，根据患者临床表现，灵活使用，取得了良好的临床疗效。

2 验案举隅

案1 患者钱某2019 年12 月16 日就诊，为78 岁男性，自诉近2 个月来夜寐欠安，睡后易醒，醒后再难入睡，时感胃脘部反酸，眼睛干涩，纳食可，二便调。患者既往有2 型糖尿病及高血压病史13 年，近3 个月血糖控制不佳，血压控制可。舌淡苔薄脉细。处方如下：太子参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，山药10 g，黄连10 g，肉桂3 g（后下），酸枣仁30 g，生牡蛎30 g（先煎），黄芪10 g，葛根10 g，玉竹10 g，桑叶10 g。14 剂，每日1剂，煎煮后得400 mL药汁，早晚分服。服用2 周后，效果好转。再继续服用14 剂，患者症状明显改善。

按语：患者为不寐，结合舌苔脉象，辨证为气阴两虚证，查看病史，患者基础病为消渴，本病为失眠合并消渴。患者消渴病病程较长，从人体阴阳来看，患者阴虚日久，气阴亏耗，予中药益气养阴，宁心安神。取生脉散合交泰丸加减组方用药。生脉散中太子参、麦冬、五味子3 味药物，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，黄芪、葛根、山药、玉竹益气养阴生津，交泰丸中黄连、肉桂配伍，使水火既济，心肾相交，加重镇安神药之生牡蛎及养心安神药之酸枣仁助眠，另予桑叶明目。

冉教授认为，本病虽为不寐，然患者有糖尿病及高血压病的基础疾病，血压控制尚可，而血糖控制不佳，患者存在焦虑心理，势必影响患者的睡眠质量，故需先控制血糖，嘱患者饮食控制及按时服用降糖药，诸多临床调查显示，糖尿病患者的失眠证型多为气阴两虚[5]，多因消渴的基本病机为阴虚燥热，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阴不入阳，阴阳失衡，发为消渴不寐。本案患者恰属此证型。气阴两虚为本证，心肾不交为兼证，故安神药剂量无需过大，以益气养阴，交通心肾之法治疗，疗效显著。

案2 患者李某为50 岁女性，2019 年10 月28 日就诊，以夜寐欠安半年为主诉，患者诉近半年来夜寐差，入睡困难，每晚只能睡2～3 h，甚至更少，多梦，大便每日2～3 次，质稀，心烦，易怒，无烘热汗出，夜间口干，月经紊乱2 年，舌淡红苔薄，脉弦。处方如下：牡丹皮6 g，山栀子6 g，炒柴胡6 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，防风10 g，茯神10 g，陈皮6 g，炙甘草5 g，当归6 g，薄荷5 g（后下），酸枣仁80 g，紫贝齿30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），煅龙骨30 g（先煎），八月札6 g（先煎）。14 剂，每日1 剂，煎煮后得400 mL药汁，早晚分服。服用2 周后症状改善，随诊巩固治疗。患者再续服1 周后夜寐安。

按语：本病以不寐为主症，为典型的绝经前后诸证，结合患者症状及舌苔脉象，辨证为肝气郁滞证，亦有化火及肝木克脾土之象。肝之阴阳失衡，故予丹栀逍遥散合痛泻要方加减疏肝理气、调和肝脾，组方中柴胡疏肝解郁、调达肝气，当归养血和血，白芍苦酸微寒，养血柔肝、敛阴，白术及茯神健脾祛湿，使中焦得以运化，气血生化得源，炙甘草益气补中，薄荷可疏散郁遏之气，解肝经之热象，八月札亦可疏肝理气；痛泻要方中白术苦温，燥湿健脾，白芍柔肝缓急，陈皮辛苦温，亦可燥湿，兼能理气健脾和胃，防风燥湿以止泻，诸药合用，健脾柔肝。患者夜寐不安，因肝之气血运行失常，故予重用大剂量酸枣仁养肝血除虚烦，与茯神合用养心安神，珍珠母平肝潜阳，紫贝齿、煅龙骨镇心安神。所选四味安神药均入心、肝经，取其平肝清心之效。选用矿石、介壳类重镇安神药物时亦注意到顾护患者脾胃功能。

冉教授认为，临床上女性更年期患者通常都有失眠的症状，多因肝气郁滞所致。患者虽以失眠就诊，但还要考虑其年龄、生理状况等。女子以肝为先天，肝为藏血之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，体阴而用阳。正如本案中患者半年来情志郁结，肝失条达，气机郁滞，久则郁而化火；肝气过旺，则犯克脾土，以致脾失健运，脾虚泄泻。从阴阳基础理论可知，患者肝阳过旺，肝阴不足。故多见气郁化火，以清热疏肝解郁治疗。

3 讨论

现代医学用于治疗失眠的药物主要有苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、具有催眠作用的抗抑郁药物等，而有的失眠合并内分泌疾病会选用激素替代治疗，诸多催眠药物及激素类药物有一定的依赖性，并存在相关不良反应。因此，运用中医学理论，对本病的中医治疗经验进行总结，可以为临床治疗合并有内分泌及代谢性疾病的失眠患者提供借鉴。