盆腔炎性疾病后遗症病机探讨

2023-01-10詹新林

中国中医药现代远程教育 2022年4期

詹新林肖英孟钊宋悦

（广东省妇幼保健院妇科，广东广州 510010）

盆腔炎性疾病后遗症是女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜等发生的慢性炎症[1]，多为急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，炎症反复发作所致。临床多表现为腰腹部坠胀疼痛、带下异常、月经不调、不孕等。现已成为女性公共健康问题，发病率呈逐年上升趋势，严重影响女性的生活、工作与身心健康。

中医学无此病名记载，根据其临床表现可归属于“妇人腹痛、带下病、月经病、不孕”等范畴。现代医家多认为其病机是湿、热、瘀互结，而瘀是其中最主要的发病因素，由于失治、误治及患者体质虚弱等原因促使湿热之邪蕴积胞脉、胞络，致气血瘀滞；或肝经郁结、气滞血瘀，久则瘀阻脉络，血液运行不畅，导致血瘀为患，出现机体功能失调，故容易诱发此病[2]。李灵巧等[3]认为正气亏虚、阳虚寒凝、瘀血阻滞是本病的基本病机，而湿热则是标象。我们在长期大量的临床实践中发现本病的病因病机以正气亏虚为本，气机郁滞、血瘀、湿为标，热只是某一阶段存在的表现，即使短期出现可能是郁而发热所致，并非主要病机。

1 从虚论治

妇女以血为本，以气为用，一生经历经带胎产的过程，数伤于血，耗损正气，盆腔炎性疾病后遗症多发生在育龄妇女，此期工作繁重，又为家庭所累，消耗更多的气血，若再人流、小产，房事不洁，外感邪气乘虚客入胞宫，滞于冲任，正不胜邪而发病。或急性盆腔炎失治或误治，损伤正气，致病情迁延难愈，反复发作。病久伤正，机体的正气逐渐被消耗，加之急性盆腔炎时期，过用清热利湿解毒及抗生素等苦寒之品，耗伤阳气，机体呈现虚寒的状态，无力祛邪外达。因此气血亏虚、阳气不足为内在的主要致病因素，故盆腔炎性疾病后遗症往往表现为下腹坠痛，腰骶部酸痛，劳累或性交后加重，倦怠乏力。

临床上针对虚损所致者，补益气血、温阳化寒是治疗本病的一大原则，早期患者以不足为主，治疗以补益为法，根据不同的证候，选用不同的治疗方法。腹坠痛、神疲乏力、舌质淡、脉细弱者，多选用党参、黄芪、当归、丹参、白术、甘草等益气养血之品；针对腰酸乏力、腹痛、脱发等偏肾气亏虚患者，多用生地黄、熟地黄、枸杞子、续断、杜仲等补益肾气之品；针对腰腹痛、夜尿频多、小便清长、畏寒怕冷、脉沉细等肾阳虚患者，多选用附片、桂枝、菟丝子、覆盆子等温肾助阳之品；针对气短乏力、腹胀便溏等脾气亏虚患者，多选用党参、陈皮、薏苡仁、茯苓、白术等益气健脾之品；需要注意的是补益药物不要过于滋腻，应选用平补之品，缓缓图治。

2 从瘀论治

血液正常运行有赖气的推动，气不足则推动无力，血行迟缓或停留在局部；血不足则无以濡养脉道，日久脉道干涸，经脉塌瘪，血液运行受阻而致血停脉中出现瘀血。正如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。众所周知，情志因素对疾病的产生具有重大影响，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，肝气条达则气顺血行，气滞则血瘀。由于摄生不慎，经期产后同房，不洁性生活，使邪气盘踞下焦，阻碍经脉，血不归经，成为离经之血，即瘀血。或者宫腔手术操作、人流小产，直接损伤胞脉，血离经脉，随之而妄行，停留胞宫冲任。瘀血反过来又成为新的致病因素，阻滞脉道，经脉不通，瘀血不去，新血不生，气血生成受碍，进一步导致虚损加重，形成恶性循环，使疾病趋于复杂化，因此导致盆腔炎性疾病后遗症反复发作，缠绵难愈，久病入络，久病必瘀。张晋峰教授根据多年研究总结出盆腔炎性疾病主要病理因素为“瘀”，主要病机为气滞血瘀，致瘀血与邪毒相搏结，邪气阻滞于胞宫胞络及冲任带三脉，气血受阻，不通则痛[4]。因此血瘀贯穿在盆腔炎性疾病的全过程，活血化瘀亦应体现在治疗的始终。

盆腔炎性疾病后遗症病理表现多以粘连为主，其本质为阻滞不通。灸疗可以调节免疫功能，清除慢性盆腔炎引起的水肿以及粘连，可以增强机体免疫功能，消除疼痛[5，6]。杨援朝主任医师认为瘀阻冲任为其基本病因病机，行气活血治法贯穿始终，同时注重固护正气，慎用寒凉之品[7]。活血化瘀用于慢性盆腔炎可以减轻临床症状，抑制炎症[8]，活血化瘀三联疗法可以明显改善慢性盆腔炎模型大鼠血流变、抑制血小板聚集、延长凝血时间、调节PGI 2/TXA2 平衡的作用[9]。《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其条达，而致和平”。故疏通气血，使之运行流畅、条达，舒展，如此人体才能处于一种和平的状态。在疾病的早期阶段，病情相对较轻，扶助正气的同时，活血化瘀治疗药物多以桃仁、丹参、牡丹皮为主，若病程长瘀血较重，甚至成癥者，在补益气血的同时则加用破血散结之水蛭、土蟞虫、鳖甲等，此期往往病情复杂，应仔细鉴别，做到化瘀不伤正，祛瘀不留邪。临床上很多医家以理气活血为治疗原则[10，11]，有研究表明，活血化瘀、理气行气药物能够改善机体的血液循环状况，对慢性盆腔炎的治愈具有积极作用[12]。

3 从湿论治

人体维持正常的生命活动，全赖气化功能的强弱，阳气一弱，血行迟缓，水湿的运化也就受到影响，不能生成身体所需要的气血精微，停而为湿。另外，气阳两虚则清阳不升，湿性下趋，出现盆腔积液、带下增多、腰腹坠胀等症，加之失治误治，再次伤及人体阳气，湿瘀互结，反复治疗，阳气进一步受损，局部的寒湿瘀阻越来越重。临床上常常见到怕冷、脉沉细弱、神疲无力等气阳两虚的证候。因此，现代人的湿非外感湿邪，而是内生之湿浊，湿邪成为慢性盆腔炎性疾病后遗症缠绵不愈的又一致病因素。

治疗核心在于补气温阳，使清阳得以上升，湿邪自然化开，调气解郁，气血才能畅行，局部的湿瘀之结才能从根本上解决。多选用桂枝、苍术、炒白术、薏苡仁、茯苓、泽泻、陈皮等温阳健脾祛湿之品；在慢性炎症急性发作时，减少补气温阳药，加大土茯苓、薏苡仁等利湿药，但利湿药不能用的太过，湿去一半即止，若再过利，阳气更趋陷下。在补气利湿同时，可酌情加风药，有升发、疏散、祛风之性，有助于调动人体阳气升发，行气发散，宣散湿浊。“风能胜湿”“风胜则干”，比如防风性温，味甘辛，祛风胜湿，配入方中效果更佳。“风气通于肝”，荆芥、防风入肝经助疏泄，能疏散郁结之气。盆腔的病变部位在下焦，和少阴肾有密切的关系。独活入肾，辛温发散，能去少阴伏湿，气味雄烈，行气运血，和补气温阳药合用升清，和活血药合用散结。对于盆腔积液的治疗，温阳散结药必用，但药量上要视病情的轻重而定。如果患者见下腹疼痛严重、腰酸、体温偏高等炎症严重时，稍加清热解毒药，对于桂枝等温阳散结药，少量酌用，药物可选择益母草、桂枝、独活、冬瓜仁、败酱草、茯苓、益母草等为治，不能一味地清热解毒。胡晓华认为慢性盆腔炎的主要病机以湿热瘀滞为主，以利湿化瘀为根本大法，兼行气养血[13]。

4 从郁论治

《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”也就是说人身为一团气，有5 种状态，如闭藏之气、开放之气、升气、降气、调运之气，这5 种状态关系着人的生命运动。肾主闭藏之气，心主开放之气，肝主生长之气，肺主肃降之气，脾主调运之气，共同构成人体之气运动的枢纽，即气机，使这五团气相互协调，互相运化、周流上下、变动不居、合五为一，维持人的生命活动和意识活动。任何一脏的异常，均会影响气机的运动。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”。一方面是指人生之气机，另一方面是指人生之气，气的正常运行全依赖于气机的正常升降开合调，当升得升，当降得降，出入如常，气机失调则影响气的运行受阻，郁滞于局部则出现疼痛、胀、麻、凉、热等症状，严重则气化形生成粘连、癥瘕等病症。女性多思多虑，生活工作双重压力，易情志不舒，肝气郁结，肝之疏泄功能失常，则影响气血的正常运行，故妇女为病多郁。足厥阴肝经环阴器，抵少腹，与冲脉相连，因此少腹疼痛、腰骶痛均与肝经病变有关，肝郁为狭义的郁，广义的郁则是指气机郁滞。

治疗以调节气机为主，保持心情愉悦，百脉通达，气机舒畅。根据气结的部位选用适当的药物，气结在上焦加杏仁、麻黄、瓜蒌，通达泄利胸中之气，气结于中焦多选用陈皮、半夏、白术、茯苓、枳壳、枳实、柴胡、郁金等，调达中州，顺畅肝气；气结于下焦加昆布、牡蛎、小茴香、荔枝核等，调气散结；风主疏散，能够加快气机的疏达，加些风药如防风、荆芥等，有利于解表之郁结，里气郁结者用气达于里的药物如，大黄、厚朴等，拨动气机，大气一转，其气自散。针刺治疗可刺激腧穴，疏通经络，调节气机，补虚泻实，从而调整人体气血运行，有助于血脉流通，达到通则不痛，祛除疾病的作用，如针药联合治疗气滞血瘀型慢性盆腔炎临床疗效显著[14，15]。