许雪君自拟加味泻心汤治疗寒热错杂型胃痛的体会

王荣 曾利 许雪君

（1.衡阳市中医医院消化内科，湖南 衡阳 421001;2.衡阳市中医医院重症监护室，湖南 衡阳 421001）

胃脘痛是以上腹部胃脘近心窝处疼痛为主症的病症，其反复发作严重影响患者的生活质量。西医一般采用抑酸护胃、促进胃动力、保护胃黏膜等方法治疗，其短期疗效可，但停药后容易复发。许雪君主任，衡阳市名老中医，致力于中医临床工作与研究40 余年，对肝病、胃病、肠道病、肾病及内科疑难杂症有着丰富的治疗经验，余有幸跟师2年，受益匪浅。许老运用自拟加味泻心汤治疗寒热错杂型胃痛，疗效显著，门诊随访复发率低，为造福广大患者，现将其经验总结如下。

1 胃痛

1.1 病因病机胃痛是以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病症，又称“胃脘痛”，病名首见于《黄帝内经》。现代医学中的慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等以上腹部疼痛为主症的疾病均属于中医学“胃痛”范畴。其基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。常见病因为外邪犯胃，饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚。胃痛的辨证要点在于辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。

1.2 治则治法治疗以理气和胃止痛为基本原则。通则不痛，从而达到止痛的目的。

胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。胃痛属寒者，热之；热者，寒之。外寒或过食生冷，引起寒积胃脘，日久郁而发热，导致的寒热错杂证，则寒热平调。胃痛初病多在气，气滞者理气，气虚者补气；久病多在血，以补血、活血为主。

2 加味泻心汤

许老自拟加味泻心汤是由半夏泻心汤去人参，加黄芪、吴茱萸、木香、蒲公英、五灵脂而成。主治寒热错杂型胃痛。半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证。《金匮要略》中论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，为“辛开苦降甘调之法”。现代医学研究表明，半夏泻心汤可通过促进胃黏膜修复、促进溃疡愈合期胃泌素分泌、抗幽门螺杆菌、调节胃肠动力、调节神经肽P 物质，被广泛应用于胃肠系统疾病[1]。

人参、黄芪均为临床常用的补益中药。许老在原方基础上去人参加黄芪原因如下：人参补益之长是大补元气，所主之病常有危急或易传变为其他重症的特点，非一般补气之品能胜任；黄芪甘温入脾，补益脾气，升发脾胃清阳之气，为治疗中气下陷、脾胃虚弱的常用补益药[2]。其次人参价格昂贵，长期应用会增加患者的经济负担。黄芪有“补药之长”之称，主要包括黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄酮类化合物等68 种有效化学成分，具有增强人体免疫等方面的作用[3]。

吴茱萸与原方黄连配对常用于胃肠道疾病。吴茱萸性热，味辛、苦，可散寒止痛，疏肝下气，燥湿。黄连苦寒，可清热燥湿，泻火解毒。李晓红等[4]研究其配对可升高胃泌素含量来保护胃黏膜。黄连与吴茱萸配伍以左金丸（出自元代医家朱震亨《丹溪心法》）及反左金丸（出自现代医家刘时觉）应用最广。以黄连为主的左金丸（黄连∶吴茱萸=6∶1）偏于清肝火，用于肝火犯胃的肝胃不和证；以吴茱萸为主的反左金丸（吴茱萸∶黄连=1∶6）则药性偏温，主治呕吐吞酸，可理气降逆，化湿散寒[5]。陈艳芬等[6]研究左金丸与反左金丸对大鼠寒热胃黏膜损伤模型的影响，结果发现左金丸能明显减轻热模型中大鼠的急性胃黏膜损伤，而反左金丸在寒模型中则体现出与左金丸相当的药效。反左金丸能明显改善胃肠疾病模型动物的状态，降低直肠内压力变化值，且能显著降低胃寒证模型动物脑及胃肠组织中c-Fos 的表达。彭求贤等[7]研究结果发现左金丸和反左金丸对人胃癌细胞（SGC-7901）的生长都有明显的抑制作用并可诱导SGC-7901 的凋亡，从而发挥抗肿瘤作用。

木香性温，味辛、苦，善行气止痛。现代研究表明其有促进胃动力、抗胃溃疡、解痉镇痛及抗幽门螺杆菌等作用[8]。蒲公英性寒，味苦、甘。可清热解毒，消痈散结，清利湿热。王月娇等[9]研究蒲公英水煎液对小鼠胃黏膜损伤的恢复作用，结果表明蒲公英可显著降低无水乙醇所致小鼠胃黏膜损伤指数，提示蒲公英对实验性胃黏膜损伤有恢复作用。叶天士治疗胃痛，强调“久痛入络”。许老加五灵脂，正是取其化瘀活血止痛之用，治疗血瘀诸痛。

3 验案举隅

患者刘某，男，65 岁，2017年1月3 日初诊，主诉为反复胃脘部疼痛半年余。患者半年前受凉后出现胃脘部疼痛，饥饿时明显，伴腹胀，无反酸、嗳气，伴口干不欲饮，口中异味，无口苦，大便每日2～3 次，不成形，舌红、苔黄腻，脉弦。半年前于外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎”，碳十四呼气试验示“幽门螺杆菌阴性”，肠镜示“慢性结肠炎”。予以口服护胃药物治疗症状好转，但仍经常反复。

辨证分析：患者以胃脘部疼痛为主症，辨病属“胃痛”范畴。患者发病前感受寒邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛，未及时医治，郁久化热，致寒热错杂，引起中焦失和，升降失常，以生内湿，辨证为寒热错杂夹湿证。

治疗：以辛开苦降，燥湿止痛为法，方用加味泻心汤加减。处方：法半夏10 g，黄连3 g，黄芩12 g，香附10 g，高良姜10 g，炮姜6 g，木香10 g，马齿苋20 g，山楂15 g，肉桂3 g，广藿香15 g，砂仁6 g（后下），吴茱萸6 g，黄芪30 g，五灵脂12 g，甘草6 g。7 剂，日服1 剂，取汁400 mL，分早晚2 次温服。二诊：患者胃痛明显好转，大便渐成形，腹部稍胀，舌红、苔黄、微腻，脉弦。治疗在原方基础上将香附、高良姜剂量减半，去肉桂，继服14 剂，服法同上，患者胃痛、腹胀症状基本消失，大便正常。

4 结语

半夏泻心汤在现代临床中，广泛应用于胃肠道疾病。童荣生等[10]对其拆方进行研究，按性味特点将其分为苦降药组、辛开药组、甘补药组，半夏泻心汤调节胃肠动力基础主要在于苦降药组，其有效部位为苦降药的醇沉部位。另有研究指出，半夏泻心汤及其苦降药组促进胃肠动力的作用可能与其降低Cajal 间质细胞内钙离子浓度、上调细胞ATP 酶水平、促进平滑肌细胞增殖有关。半夏泻心汤在药动学和药效学方面均优于苦降药组，体现出全方的配伍优势[11,12]。

许老自拟加味泻心汤，由半夏泻心汤去人参，加黄芪、吴茱萸、木香、蒲公英、五灵脂而成，既保留原方辛开苦降、寒热平调、攻补兼施的功用，又加强了化湿行气、化瘀止痛之能。许老强调还应辨兼夹证，以寒痛为主，可加良附丸、乌药；以大便干结为主，可加四磨汤；以肝气郁结为主，可加柴胡疏肝散、香附、川楝子；以呃逆为主，可加旋覆花、赭石；以瘀血为主，可加丹参、三七粉。由于胃痛属于慢性疾病，容易复发，许老特别强调其护理，即注意忌受凉，忌生冷、辛辣、硬物、含淀粉多的食物。如此，加味泻心汤的临床应用每收奇效，尤其对于胃痛长期迁延不愈者收效更佳。

许老认为，慢性病的根本多在于脾胃功能失调，治疗目的就是恢复脾胃升降功能。中医门派颇多，许老长于调和。《黄帝内经》强调“阴平阳秘，精神乃治”，阴与阳相互对抗、相互制约、相互排斥以求其统一，达到阴阳平衡。清代医家程钟龄将治疗疾病方法归纳为八法：汗、吐、下、和、温、清、补、消。其实他的宗旨还是“调和”，即“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”，以达到阴阳调和的目的。