温阳法治疗中风后睡眠障碍的理论探讨*

龙晓华 肖延龄

（北京同仁堂中医医院肖延龄工作室，北京 100051）

睡眠障碍包括睡眠失调和异态睡眠、睡眠量不正常以及睡眠中出现的发作性异常行为﹐如梦游症、梦呓、夜惊、梦魇、磨牙等。中风后睡眠障碍（Post-stroke sleep disorders，PSSD）则是指由急性脑血管病导致的睡眠数量、质量及节律的紊乱。在我国，PSSD 发病率为18.75%～77.25%[1]，缺血性卒中和出血性卒中均会出现睡眠障碍，缺血性卒中以失眠为主，出血性卒中以失眠和过度睡眠为主。目前针对PSSD 治疗的有效手段较少，这无疑影响了患者的康复与预后。许多PSSD 患者具有阳气不足的临床表现与证候特征。温阳法治疗失眠临床多有报道，而治疗中风后睡眠障碍者鲜见，根据《黄帝内经》“阳气者，精则养神”理论，运用温阳安神方药对PSSD 患者治疗并取得满意的临床疗效。兹就温阳法治疗中风后睡眠障碍的思路与方法进行探讨，敬请同道斧正。

1 人体阳气与睡眠

1.1 阳气具有养神、安神作用《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，指出人体阳气具有养神作用。对于“精”和“神”的理解，王冰、马莳认为“精”有阳气化生精微之意，是言阳气在体内化生精微以养神气，如王冰云：“阳气者，内化精微，养于神气”[2]。《黄帝内经素问注证发微》亦云：“阳气者，内化精微养人之神”[3]。“神”，张志聪认为是五脏之神，如《素问集注》云：“阳气者，内养五脏之神”[4]。五脏之神，即《素问·宣明五气》中所说的分藏于五脏的神、魂、魄、意、志，可见，张氏认为阳气不仅温养心神，还可以温养五脏所藏之神。而张景岳则认为，“精”是指阳气具有精明特性，“神”为人的精神意识思维活动，为狭义之神，亦即人思维活跃、反应灵敏是阳气精明的体现；阳气具有养神作用，而神之灵通变化是阳气精明的体现。如“神之灵通变化，阳气之精明也”[5]。虽然上述医家注解不一，但都认为阳气具有养神作用。

基于先贤阐述，笔者认为阳气发挥养神作用的机制，主要体现在6 个方面：（1）阴阳和则神安藏。阴阳互根互用，阳气盛则阴亦旺，阴阳调则神气清明，“阴平阳秘，精神乃治”。（2）阳气充养心神。心藏神，为君主之官，五脏六腑之大主，五行属火，与夏气相通应。阳气充盛则心阳得以温养，心神自然清明而安藏守舍。（3）阳气充养五脏六腑以养神。若人体阳气充盛，则五脏六腑得以温煦、激发、濡养，五脏六腑的生理功能得以正常发挥和维持，五脏精气化生不息、充盛协调，五脏所藏之神、魂、魄、意、志五神得以濡养而安藏守位。（4）阳气充养精血津液以养神。神寓于形体之中，神的产生以精气血津液为物质基础。阳气充盛则可促进精血津液的新陈代谢，精血津液充足则神自旺。（5）阳气充盛则营卫和调、神明自安。阳气充盛可促进水谷精微的化生和阴阳二气的协调，营卫二气化生有源、和调有序则昼精而夜瞑，神明自安。（6）阳气温养脑之元神。脑为髓海、元神之府，阳气充则髓海得以温养，元神自安。《本草新编·细辛》曰：“盖头为太阳之首，清气升而浊气降，则头目清爽。惟浊气升，而清气降，则头目沉沉欲痛矣”[6]。认为人体清阳之气，可上升于脑窍以滋养元神。

阳气具有养神作用，安神助眠作用也应为其内涵之一，良好睡眠的维持离不开阳气的作用。胡思帆等[7]指出，老年人昼夜节律失调性睡眠—觉醒障碍可采用光照治疗，采用亮光暴露来强化明暗周期，日间强光暴露可减少日间小睡，巩固夜间睡眠，最终改善患者睡眠觉醒的昼夜节律。这与中医学认识的阳气的养神作用具有异曲同工之处，可见，阳气对人之睡眠发挥着重要作用、确能助眠安神。

1.2 阳气不足与睡眠障碍由于阳气具有养神、安神作用，阳气不足必然导致神气不宁，引发睡眠障碍。睡眠障碍隶属中医学“不寐”范畴。有关阳虚失眠的认识，古代医家多有论述，且多以“不寐”称之。现结合先贤论述总结其病机如下：（1）阴阳两虚，发为不寐。阴阳互根互用，阳损及阴，阴阳俱不足，神失濡养，发为不寐。（2）心神浮越，发为不寐。阳气不足则心神失于涵养，不能藏舍守位，浮越于外，发为不寐。明代汪机指出“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁而神弗藏于心”可见汪氏认为阳虚不能涵养心神可以导致失眠。（3）五神不宁，发为不寐。阳气不足，五脏失调，神、魂、魄、意、志皆不得安宁藏守，发为不寐。（4）精血津液不足，或痰瘀内生，神失濡养，发为不寐。阳气不足则精血津液亏虚，日久以致精气血津液俱不足，或温煦推动乏力，痰浊瘀血内生，上蒙神窍，神失濡养，不能安藏守位，发为不寐。汪蕴谷在《杂症会心录》中说“倘其人本体虚，虚阳浮越而不寐，又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源”[8]。可见，汪氏认为温补脾肾之精血可治不寐。（5）阳不入阴，营卫失和，发为不寐。营卫和调，昼出夜入，节律有序则阴阳和调、昼精夜瞑，睡眠自安。若营卫失和，当出不出，当入不入，卫阳浮滞于外，则发为不寐。（6）髓减脑消，元神失养，发为不寐。阳气不足则精髓化生乏力，日久髓海不足，元神失养，发为不寐。

1.3 阳气不足导致睡眠障碍的临床特点阳气不足导致的睡眠障碍具有以下几个方面临床特征。（1）在年龄特征上，以中老年人居多。杜磊等[9]认为，中年人饮食、起居不规律，贪凉饮冷，老年人则年高阳虚，因此，阳虚失眠患者以中老年人居多。（2）在体质特征上，研究发现，阳虚体质为失眠患者的常见体质之一[10]。具体特征表现为形体白胖，肌肉不壮，平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩边有齿痕，苔润，脉象沉迟而弱等。先天不足或病后阳亏，平素偏嗜寒凉，年老久病等则为阳虚体质的常见成因[11]。（3）在症状特征上，经过多年临床观察和总结，我们发现阳气不足导致的睡眠障碍大多包括入睡困难，眠浅易醒，多梦，早醒、醒后难入睡等，并常常同时伴有诸如精神萎靡，畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，夜尿频多，性欲减退，舌质淡苔白，脉沉迟、尺无力等阳虚的临床表现。

2 温阳药物在睡眠障碍治疗中的使用

2.1 某些温阳中药具有安神助眠作用现代药理研究证实，某些温里助阳类中药具有安神助眠作用。虽然相关研究较少，有待进一步深入和发展，但也显示出可喜苗头。常用温里助阳药有巴戟天、肉苁蓉、制附子、干姜、淫羊藿、紫河车、鹿角胶、鹿角霜、肉桂、桂枝、蛇床子等。周远鹏等[12]研究证实附子中有生理活性的二萜类生物碱有中枢抑制作用。裴印权等[13]发现胡椒碱及其衍生物对小鼠有镇静作用。严金玲等[14]研究发现，淫羊藿水提取液具有明显的中枢抑制作用。马澜等[15]研究发现，蛇床子醇提物催眠活性强，具有镇静催眠作用。这些研究结果，在一定程度上为温阳法治疗睡眠障碍提供了坚实的科学基础。

2.2 温阳法是治疗睡眠障碍的有效方法之一运用温阳法治疗睡眠障碍由来已久，在理论认识方面，古今医家均有深刻论述。不寐在《黄帝内经》称为“不得卧”“目不瞑”，系由营卫失和、卫阳不得入于阴或脾胃不和所致。张仲景则将其病因分为外感、内伤2 类，并认为睡眠障碍有不寐、嗜睡、欲睡不睡3 种。若为少阴心肾阳虚、阳虚神浮所致者，当温阳以回神[16]。由此可见，张仲景可谓运用温阳法治疗睡眠障碍的先驱。郑寿全在《医法圆通》中则说“不卧一证……有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得不降，故不卧”[17]。可见，他认为肾阳亏虚、心肾不交可以导致失眠。近代章次公则谓“失眠患者，单纯应用养阴、安神、镇静药物不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药时，每收佳效”[18]。由上可知，历代医家均有阳虚失眠、温阳以安神的相关认识。

不仅如此，随着时代的发展，当代学者对阳虚失眠也有着丰富而深刻的理解。黄春华等[19]指出阳虚内寒是导致失眠的常见原因，阳虚失眠患者长期处于应激状态，夜间阳不入阴，人体阳气既不能潜藏，又不能升发，日久则阳虚更甚，失眠亦随之加重，从而形成恶性循环。王秀等[20]认为，心、脾、肾三脏阳气不足是阳虚失眠的主要病机。刘占文等[21]指出，顽固性不寐患者多因机体虚寒内盛，卫阳浮越，心神失于温煦濡养所致，当以温阳法治疗。刘会军等[22]提出，五脏及胆、胃阳虚、气虚均可导致失眠的发生。并且，心藏神、为君主之官，肾为先天之本，阳虚失眠应多从心、肾论治。同时，使用温阳法治疗失眠时需注意辨识阳虚之真假、温勿太过、不能大剂久用、补勿妄用、虚不受补者应渐扶之以及药物的毒副反应等事项。

作为温阳法治疗睡眠障碍的先驱，张仲景常用代表方有四逆汤、干姜附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤等。黄春华等[23]通过对60 篇从阳虚论治失眠的文献分析，发现所用温阳安神法和温阳补益法，使用最多的方剂是桂枝汤类方。孙纪峰等[24]将80例阳虚失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予温阳安神汤配合吴茱萸醋敷涌泉穴，对照组予乌灵胶囊治疗，结果发现，温阳安神法治疗阳虚失眠取得较好疗效。

由此可知，阳虚型睡眠障碍在临床上并不少见，运用温阳法治疗睡眠障碍源远流长，采用温阳法治疗睡眠障碍是行之有效的。

3 温阳法治疗中风后睡眠障碍

3.1 阳虚是中风后睡眠障碍发病基础之一一般认为，中风病的发生，多以肝肾阴虚、气血衰少为基础，复因情志、饮食、劳逸等因素触发气血阴阳逆乱所致，病理性质多属本虚标实。但是，我们在临床上发现，一些中风病患者是以阴阳两虚、甚或阳虚为发病基础的。细究其理，这是因为，人体阴阳二气具有互根互用关系，阴虚日久可以导致阴损及阳、阴阳两虚，甚则阳虚。对此，明代医家张景岳从阴阳互根角度提出了著名的“阳非有余，阴常不足”“盖阴不可以无阳，非气无以生形也，阳不可以无阴，非形无以载气也，故物之生也，生于阳，物之成也，成于阴”[25]。

王永炎教授发现部分中风病患者在发病之初即表现为气虚甚则阳虚为主的征象，症见肢体松懈瘫软、精神萎靡不振、面色㿠白、劳则更甚等，而用益气温阳法治疗后改善显著。阳气不足，无力鼓动气血运行，气血精微不能上达于脑，或运行不畅，瘀血阻于脑络，使脑髓清窍失养、肢体经络失用而出现中风表现；并且，阳气不足，气化不利则有形物质积聚成痰、成饮、成瘀，阻于心脉脑络，进一步阻碍阳气的化生和运行，从而发为中风。在治疗多选用巴戟天、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、鹿角胶等药温阳以助气化[26]。

中风病的发生虽多以阴虚为基础，但不乏阴阳两虚、甚或阳虚者。阳虚既可以导致失眠，阳虚在PSSD 的发病中具有十分重要的作用。

阳气不足这一病因所导致的PSSD 的内在机制主要体现在6 个方面：（1）阴阳两虚。阴阳互根互用，若中风之后，阴损及阳，或阳损及阴，均可导致阴阳两虚，神失濡养，发为PSSD。（2）心肾阳虚。心藏神而为君主之官，心阳根于肾阳。若中风之后，心阳受损，或肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾水，浮越于外，肾阳不能温养心阳，使心肾阳虚，神志不宁则导致PSSD。（3）阳虚神浮。肾阳为五脏阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”，若中风之后，元气大损，诸多脏腑阴阳升降失和，神、魂、魄、意、志不能安藏守位，浮越于外，神不守舍则发为PSSD。（4）脾肾阳虚、痰瘀蒙窍。脾为后天之本，气血生化之源，脾阳需要肾阳的温养激发才能健运不息，以化生气血而濡养心神。若中风之后，脾肾阳虚则气血亏虚，神失濡养。同时，肾藏精而主水，脾为水之中州，若脾肾阳虚则三焦气化失司，津液代谢失调，固摄无权，夜尿频多则影响睡眠，内生痰饮上扰心神则可发为PSSD。温煦、推动无力，血行缓慢，日久成瘀，瘀阻神窍，或痰瘀互阻，神窍蒙蔽，亦可发为PSSD。（5）阳不入阴，营卫失和。卫气虽由脾胃水谷精微所化生，肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟，足少阴肾经又为卫气出入阴阳的枢纽，若中风之后，脾肾阳气不足，则卫气亏虚，运行不利[27]，当出不出，当入不入，浮滞于外，营卫失和，“昼不精而夜不瞑”，发为PSSD。（6）阳虚髓空。脑为髓海、元神之府，肾藏精化髓以充脑。若中风之后，肾阳不足，脑髓空虚，元神失养，则可发为PSSD。

值得注意的是：（1）肾阳不足在PSSD 的发病中具有关键性的作用，这是因为肾阳为人身阳气之本，肾阳具有温煦、推动、激发全身脏腑经络功能活动、促进精血津液的新陈代谢的作用，只有肾阳充盛，脏腑功能活动才能得以激发和维持，精血津液才能得以正常新陈代谢，良好的睡眠才能得以保障。并且，PSSD 患者大多有消渴、眩晕、胸痹等慢性基础疾病且均有中风病史，多数为中老年人，他们年高久病，脏腑精气不足，肝肾亏虚，气血衰少，加之风火痰瘀阻滞经络、耗损气血，日久肾阳必然亏虚，若兼具阳虚体质则阳虚更甚。（2）在临床上，病情是极为复杂多样的，具有个体差异性，上述六大病机常常相互影响、数机兼见，临证之时，当四诊合参，全面诊察，明辨标本主次，方能有的放矢。

3.2 阳虚型PSSD 的临床特征中风后睡眠障碍发生在中风病之后，其临床表现和中风的具体病灶部位、神经功能受损情况、心理因素及并发的疾病等诸多因素有关，因此，PSSD 的临床表现具有多样性，包括失眠、睡眠呼吸障碍、睡眠时间过长或过短、睡眠中周期性肢体运动、快动眼睡眠期行为障碍以及昼夜节律失调性睡眠—觉醒障碍等多种类型。阳虚型PSSD 则是具有阳虚证候特征的PSSD患者，由此可以看出，和普通的中老年人阳虚型睡眠障碍相比，阳虚型PSSD 有其自身的临床特征，通常具有如下表现。

阴阳两虚者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，入睡困难，眠浅易醒或早醒，口燥咽干，自汗盗汗，腰酸头晕，夜尿频，脉沉细或迟等症。心肾阳虚者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，失眠多梦，心悸怔忡，胸闷喘憋，肢体浮肿，小便不利，腰酸乏力，脉沉弱等症。阳虚神浮者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，失眠多梦，眠浅易醒，心悸不安，四肢不宁，心烦汗出，脉弦细等症。脾肾阳虚、痰瘀蒙窍者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，头晕头沉，入睡困难，失眠多梦，腰腹冷痛，畏寒肢凉，大便稀溏，小便不利，夜尿频多，脉沉迟等症。阳不入阴、营卫失和者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，入睡困难，或睡眠节律紊乱，怕冷多汗，脉沉缓等症。阳虚髓空者，表现为言语不利，肢体软瘫、畏寒不温，精神萎靡不振，眠浅易醒、醒后入睡困难、早醒，腰酸耳鸣，发落齿松，健忘恍惚，神情呆钝，动作迟缓，脉沉迟等症。

3.3 温阳六法治疗PSSD 的确立对于阳虚型PSSD 的治疗，应采用以下6 个基本大法：（1）滋阴温阳、安神助眠法。本法针对阴阳两虚者，治疗时宜选用补天大造丸合金匮肾气丸加减。（2）温补心肾、安神定志法。本法适用于心肾阳虚者，治疗时宜选保元汤合右归丸加减。（3）温里潜阳、重镇安神法。本法适用于阳虚神浮者，治疗时宜选潜阳丹合右归丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。（4）温补脾肾、化痰活血、开窍安神法。本法针对脾肾阳虚、痰瘀蒙窍者，治疗时宜选附子理中丸合解语丹加减。（5）温阳实卫、和营安神法。本法针对阳不入阴、营卫失和者，治疗时宜选桂枝加附子汤合金匮肾气丸加减。（6）温阳益髓、补脑安神法。本法适用于阳虚髓空者，治疗时宜选七福饮合右归丸加减。

上述六法是相互联系、相互影响的，临证之时，应当根据患者病情的标本主次而灵活化裁。另外，若患者兼见口角流涎、咳痰量多、四肢拘挛疼痛、胸闷脘痞、脉弦滑等风痰之象者，宜加祛风化痰通络之品，如半夏、南星、竹茹、贝母、茯苓、蜈蚣、全蝎、土鳖、僵蚕、鸡血藤、当归、豨莶草等药。若患者兼有舌淡紫或有瘀斑、脉涩等瘀血阻络之象者，则宜加桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝、土鳖、全蝎、蜈蚣等以活血化瘀通络。若患者兼见头晕耳鸣、腰酸盗汗、心烦失眠多梦等肝肾阴虚之象者，则宜加熟地黄、山药、山萸肉、炒白芍、杜仲、桑寄生、龟甲等滋补肝肾之品。若患者兼见头晕心悸、食少神疲、周身困倦、腹胀便溏等心脾气血不足之象，则宜用党参、炙黄芪、炒白术、炙甘草、当归、熟地黄、炒白芍、麸炒苍术、姜厚朴、焦三仙等调补心脾之气血。总之，阳气不足是导致PSSD 的根本原因，采用温阳法才能从根本上治疗PSSD。

当然，采用温阳法治疗PSSD 尚处于初步探索阶段，尚未形成系统的、理法方药完备的辨证论治共识体系，尚需进一步的临床观察、经验累积、基础研究与理论构建。