基于课程思政理念的病案导入法在中医内科学教学中的应用——以名家水肿案为例

孙斯凡 陈继红 王旭 何晓瑾 孙伟 赵静※

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210029）

随着习近平总书记关于中医药工作的重要论述，国务院出台《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》相关文件，以及新冠疫情期间中医药的显著疗效，中医药事业迎来了全新的发展时机。这就要求中医院校推进中医药教育改革。中医院校学生不仅需要具备较高的专业水平，也需要具有更高的道德规范及政治素养。许多高校提出了专业课与思政教育相结合的教育理念。课程思政实施的主体是全体教师。专业课教师更有责任真正将教书与育人结合，培养出业务能力强、思想水平高、符合新时代要求的中医药人才。

1 课程思政理念在中医内科学教学中的重要作用

教育是国之大计。党的十九大报告明确指出“要培养担当民族复兴大任的时代新人”。这一重要论断深刻回答了“培养什么人、如何培养人”的根本问题。教育的根本使命是立德树人。习近平总书记在全国教育大会明确指出：“教育引导学生树立共产主义远大理想和中国特色社会主义共同理想，增强学生的中国特色社会主义道路自信、理论自信、制度自信、文化自信，立志肩负起民族复兴的时代重任”。我国中医药高等院校，除了培养品德高尚、技术精湛的白衣天使，更肩负着发扬中医学的重任。中医药学包含中华民族千百年来的健康养生理念及其实践经验总结，是中华文明的瑰宝，是中国人民和中华民族的智慧结晶。而今进入新时代，更是中医药发展的大好时机。中医内科学的教学如何守正创新，培养更多医德高尚、医术精湛、肩负中华民族伟大复兴的中医药专业人才，是时代机遇，更是重大挑战。

中医内科学是中医学等专业的主干课程，以中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等前期课程为基础，阐述内科病症的病因病机及其证治规律，系统反映中医辨证论治的特点。同时，中医内科学是医学生最早接触中医临床实践的课程，也是培养学生从“医学生”成长为“医生”，实现“理论知识”和“临床实践”有效结合的关键环节，具有承上启下的桥梁作用。因此，中医内科学是立德树人的主阵地，应根据其专业特点，深入挖掘课程所涵盖的德育元素，提炼课程的思政内涵，最大限度发挥其德育价值。中国特色社会主义理论精髓之一是“实事求是”。中医学的辨证论治，其实就体现着“实事求是”的精神。所以通过思政课教育，建立正确的世界观与方法论，对进一步学好临床专业课也具有重要意义[1]。

青年学生朝气自信、好学上进、视野宽阔，是祖国发展的栋梁。但是，他们的人生观、价值观、职业观尚待建立完善，他们的心智还尚未完全成熟，需要加以正确的引导。不同于思政课教师，以专业教师作为课程思政理念的传授者，能够更好地从中医专业领域，通过行业的切身感悟，开展思想政治教育，提高学生的政治觉悟[2,3]。所以探索如何融入课程思政理念，结合生动的教学方法，在新时代的中医内科学教学中应用势在必行。

2 目前中医内科学教学中存在的问题

中医内科学是一门建立在前期中医学相关课程上的理论课程。往往在开展中医内科学教学时，大部分中医基础课程的教学已经完成，因此内容上有许多与基础理论课程交叉和重复的地方。如肾系病证中的“水肿”，历史沿革中“诸湿肿满，皆属于脾”“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”等论述在内经选读等课程中已有详细解读；其病因病机与内科病证中部分内容重复较多；分型论治中的选方用药，如真武汤、实脾饮等在方剂学、中药学等课程中已重点讲解。此外，仅就《中医内科学》教材涉及的病证种类及证型而言，典型且固定，难以将临床病证千变万化的表现及各种行之有效的治疗方法载录其中，这也是理论与临床实践存在差异的根源之一[3]。以上种种原因，容易使学生感到教材内容枯燥乏味、陈旧重复、与临床脱节，在很大程度上降低了学生的学习兴趣。长此以往，学生难以对中医内科学甚至中医药专业产生浓厚的兴趣和为之努力奋斗的意识。

长期以来，中医内科学的教学以教师灌输式教学方法为主，方法简单，形式单一。总结性评价通常以纸笔考试作为考查知识点的唯一评分标准。这种传统的教学方法尽管能够满足一定的教学需要，通过复习考试也能使学生掌握一定的知识要点，但其不足之处也显而易见。从学生角度看，学生学习以应付考试为目的，以死记硬背为方法，参与度较低，不能充分调动学习积极性[4]。一方面短时记忆不能为未来的临床实践奠定坚实基础，另一方面没有发挥主动学习的积极性，难以建立分析问题、解决问题的中医临证思维。学生无法从课本知识的学习中获得中医专业自信，严重影响今后的职业规划。从教师角度看，教师长期教授相同内容，每天单调的重复，容易产生职业倦怠感，不利于个人职业发展。此外，中医院校课程较重，无论是对教师的考核，还是对学生的考查，往往以业务能力及考试成绩为主，这也造成了师生对于思政教育理念的淡化[5]。

3 病案导入教学法在中医内科学教学中的探索

中医内科学虽然是一门理论课程，但其对实践的指导性很强，是理论联系实际的重要桥梁。因此，病案导入教学法是一种适合中医内科学教学的有效方法。在教学中，教师可以留出一定的学时，以病案为基础，在学生充分准备后，阐述对该病案的看法，教师给予评价分析，充分调动教与学的积极性，发挥教师的主导作用和学生的主体作用，从而培养学生临床思维能力。中医学教育的出发点和目的是将学生培养成为能独立从事临床工作的合格医生，临床思维能力的培养是医学教育的重点。医案是中医临床思维传承的重要载体之一，展示了古今名医临床思维的过程，因而案例教学是启发中医临床思维的有效途径[6]。

病案导入教学法中病案的选择是课程成败的关键，因此，如何挑选合适的病案尤为重要。我们在教学实践中总结出以下原则：（1）针对常见病多发病：因课时有限，教学内容多，教学目的是使本科生初步掌握临床常见病的诊治，因此疑难杂症病案不利于学生抓住要点，难以取得良好的教学效果。还应考虑病案中疾病的进展、变化，因为患者的临床表现是变化多端的，这是中医理论与临床实际存在差异的根源之一，但案例的选择、编排应注意先易后难，逐步深入，便于学生理解。（2）紧扣教学大纲要求：针对教学大纲中掌握、熟悉、了解等不同层次的要求，病案的选择要有利于学生基本知识和基本技能的培养，重点围绕应知应会内容，引导学生理论联系实际，运用所学知识对案例进行分析。（3）来源丰富，激发兴趣：病案的选择还应注意具备多样性，可以是古代名家医案或是现代国医大师等名家经典医案，可以是成功诊治案例或是失败案例，可以是文字形式或是视频形式，充分激发学生的兴趣。

尽管在病案导入教学中，学生广泛、深入参与到病案的讨论，但如何组织教学，其实是对教师提出了更高的要求。在分析病案时，教师应针对基本知识点、重点和难点，围绕该疾病的证候、病因病机、辨证要点、治疗原则和处方用药等知识，紧扣医案，精心设计问题，难度适中，以能够激发学生的参与兴趣，学生能够通过多种渠道查找到有关信息为度，引导学生自主学习，查找资料，解答问题，提高分析和解决问题的能力，拓展知识面，建立临床思维，提高临床诊治疾病的能力。在学生发表对该病案的观点后，教师还应给予点评，结合教学大纲要求，对于重点和难点进行强调。由此，教学过程中围绕医案，从以往教师单向传授的被动模式变为师生双向沟通、互相促进的积极教学模式。

4 以中医内科学中水肿为例的具体实施

“水肿”是中医内科学肾系病证中的一个重要病证，是临床上多种疾病的常见症状，涉及急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、心源性水肿等多种疾病。目前临床治疗上多采用利尿剂对症处理，往往反复发作、收效甚微，久病不愈甚至进展为癃闭、关格（慢性肾功能衰竭），很快进入肾脏替代治疗阶段，给患者造成极大的痛苦和经济负担。中医药治疗水肿确有疗效，对于本病证的讲解，有助于为学生树立应用中医药特色治病救人的理念。参考教学大纲，需要掌握水肿的概念、病因病机、诊断要点、辨证治疗，熟悉水肿的概念、鉴别要点，了解水肿的历史沿革及现代研究。

我们选取南京中医药大学国医大师周仲瑛教授病案来介绍。“汪某，男，37 岁。初诊：患者浮肿月余，省某医院诊断为肾病综合征，曾应用激素60 mg/d，治疗月余，病情无明显改善，现尿蛋白（4+），遂来中医门诊治疗。现症见：浮肿以下肢为甚，按有明显凹陷，腹胀，腰酸痛，尿少色黄，尿意难尽，食纳平平，口干苦，舌苔中部黄腻，底白质紫，脉小弦数。证属湿热瘀阻，气不化水。治宜益气利水，清化湿热，活血通络。药用：生黄芪20 g，木防己12 g，炒苍术10 g，黄柏10 g，萆薢15 g，六月雪20 g，五加皮10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，大腹皮10 g，石韦15 g，泽兰10 g，泽泻15 g，鬼箭羽10 g，车前草10 g。水煎服，每天1 剂。二诊（6月7 日）：服药后浮肿显减，尿量有增，小腹不胀，腰仍酸，右耳闭气，舌苔黄中后部薄腻、质紫红，脉小弦。尿检（-），效不更方，治守前方。原方7 剂，水煎服，每天1 剂”[7]。我们设计问题一：“本案辨证为阳水还是阴水，辨证依据是什么”，引导学生运用中医基础理论、中医诊断学相关知识及前期学习内容，对需重点掌握的水肿辨证要点，进行辨证诊断分析，训练其基本技能。问题二：“本案处方由防己黄芪汤及二妙丸加减而来，试分析其应用”，引导学生运用方剂学、中药学等相关内容，对需要重点掌握的治法方药进行分析，与教材中典型证型辨证论治进行比较，训练其迁移学习能力。问题三：“本案配伍泽兰、鬼箭羽等活血化瘀药，试述它们在水肿治疗中的作用”，引导学生查找资料，交流讨论，拓展课外阅读，学习名医经验，以名医为榜样，树立正确的职业方向。问题四：“西医治疗肾性水肿多用利尿剂、激素，那么中药在治疗水肿有何特色”，本题为开放性问题，旨在调动学生自主学习积极性，培养查阅文献能力，并在此过程中，树立中医治疗的信心。

通过列举当代名医诊治“水肿”的有效案例，让学生清楚地看到中医药在“水肿”诊治中确有疗效，坚定学生学习中医的信心，激发学生学习中医的热情，以前辈为榜样，钻研医术，救死扶伤。正如孙思邈的《大医精诚》强调“医者仁心，仁心仁术，大德成大医”。在实现传授知识和训练技能的同时，将责任感、创新性、大局观等思政元素“润物细无声”地渗透到学生们的思想政治教育中去[8]。

5 总结

高校育人应该坚持明确的政治方向，把握好教育的根本任务，应该从国家和整个社会发展的整体战略角度认识教育的根本地位和重大价值。在“德医交融”大思政背景下，从“课程思政”理念出发，以病案导入作为切入点，把思想政治教育工作贯穿于中医内科学教学过程之中，对于专业课教师提升素质修养、发挥育人职能，对于中医院校学生提高专业素养和品德修养具有深远意义。