麻黄附子细辛汤临床应用研究进展

高鹏辉 梁文华

(1.山东中医药大学中医学院,山东 济南 250355;2.青岛市中医医院肺病科,山东 青岛 266033)

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条，由麻黄、附子、细辛3味药组成，治疗阳虚发热疗效良好，不仅发热，临床中通过辨证论治更可对荨麻疹、过敏性鼻炎等疾病起到良好效果，本文通过对本方的分析及总结临床医家使用心得，以期为本方的使用提供思路。

1 理论基础

麻黄附子细辛汤为少阴病表证之主方，出自医圣张仲景《伤寒论》的第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。此条文表明少阴若兼有表寒，出现发热症状，但脉象沉细，可用麻黄附子细辛汤治疗。该条所述属于少阴感冒的一种情况，其中“反发热”为邪壅卫表、郁而化热之故，而不见少阴多虚寒之表象；又见“脉沉”则表示病邪已入里，而非浅伏于太阳，又因里虚则脉不浮反沉。当属表里同病。针对其机体阳气不足，祛邪无力的病机，麻黄附子细辛汤在内发挥鼓动肾阳、扶助正气之功，在外可奏驱赶体表寒邪、宣发卫表之效。故在方剂学中将麻黄附子细辛汤归为扶正解表剂，将其列为治疗太阳少阴两感的代表方。

陈修园在《伤寒论浅注》中述:“少阴标寒而本热，太阳标热而本寒……今反发热，是少阴而得太阳标热之化也……今诊其脉沉者，为虽得太阳之标，仍陷少阴之里也，以麻黄附子细辛汤主之，使少阴、太阳交合于内外则愈，此言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也”。少阴经包括足少阴经和手少阴经，少阴病为正虚之病;少阴和太阳互为表里，在《素问·六微旨大论》中提到：“少阴之上，热气治之，中见太阳”，故因阳气不足而产生寒邪，加之受到表邪，故反发热而脉沉。不见太阳之脉浮，亦不从少阴之虚寒，由此可解麻黄附子细辛汤实为少阴表证之主方，而非独善太阳兼少阴病之剂。又有《医方集解》曰：“以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者”。成无己《注解伤寒论》曰:“麻黄之甘以解少阴之寒，细辛、附子之辛以温少阴之经”。各医家皆从少阴病角度论述麻黄附子细辛汤表里同治之组方初衷，既给邪气以出路，又兼顾内里之虚。

2 组方分析

麻黄附子细辛汤由麻黄二两、附子一枚、细辛二两3味药组成。少阴经包括足少阴经和手少阴经，少阴病为正虚之病;少阴和太阳互为表里，麻黄附子细辛汤为治疗太少两感代表方，其人因阳气不足而产生寒邪，加之受到表邪，故反发热而脉沉。

方中麻黄辛散解表，功于发汗；附子辛热燥烈，补火散寒，上助心阳，下暖肾阳，可温通周身阳气；细辛辛散温通，芳香走窜，能达表入里，祛表里之寒。麻黄配细辛走表则解表散寒，走里则既能温肺宣肺，降逆止咳如治疗寒饮郁肺，又能温暖脾胃，开结化饮如治疗寒饮凝结证，同时可以治疗表里兼证。麻黄配附子，既能解表散寒治疗风寒表实证，又能通利关节治疗肌肉关节疼痛。附子配细辛，均有温阳散寒作用，但附子散寒偏于温壮肾阳，细辛散寒偏于止痛。三药合用，可发汗而不伤阳，温里而不伤阴，能够扶阳解表散寒。本方是温托法的代表方之一。因此心肾阳衰、寒邪郁表、卫阳不布、血行不畅、痹阻脉络引起的各种病证皆可使用。

3 组方成分现代药理研究

麻黄在《神农本草经》为中品:“味苦温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气”,有发散风寒、宣肺平喘、利水消肿的功效。《本草纲目》也提到其具有走经络之功效。现代研究[1]发现，其化学成分主要包括生物碱类、挥发油类、黄酮及靴质类等，生物碱为其主要有效成分。药理研究表明有解热、发汗、镇咳、平喘、利尿、免疫抗炎镇痛、抗肿瘤、抗菌等作用[2-4]

附子，在《神农本草经》被列为下品。“味辛温。主风寒咳逆邪气……脚痛，不能行步”。附子性热有补火助阳、散寒止痛、回阳救逆等功效,用于阳虚诸症、风寒痹证、四肢厥逆等。若临床应用不当，易出现麻、颤或视力不清为主的中毒症状，故《中华人民共和国药典》中对其用量有着严格要求，因此很多医生临床罕有使用之时。然历代大家对其颇为重视，张景岳推崇附子为药中良将，《景岳全书》中提及“此壶中大将军也……但知之真而用之善，斯足称将将之手矣”。祝味菊更言：“附子通十二经，可升可降，为百药之长”。李可老中医善用附子，尤其治疗急危重症[5]。现代化学研究[6]发现，其有效成分主要为乌头碱、次乌头碱等双酯型生物碱。近代药理学研究结果[7]证实，附子有强心、镇痛、升压、降血糖、抗炎、抗休克、抗肿瘤以及调节机体免疫功能等作用。治疗心血管方面，附子能够促进心肌收缩、提高心律、扩大心搏出血量，同时增加心肌耗氧量，临床常用于救治冠心病、心绞痛、急性心肌梗死所致的休克、心力衰竭等，这与附子回阳救逆的功效相符合[8，9]。

细辛是《神农本草经》中的上品，“味辛温。主咳逆，头痛……风湿，痹痛……利九窍，轻身长年”，主治外感风寒、偏正头痛、风火牙痛、风寒湿痹、肢节疼痛、鼻塞、咳痰、气喘等证。现代药理研究[10]发现，其主要成分是挥发油、左旋细辛素及消旋去甲乌药碱，具有解热、抗炎、镇痛、松弛气管、兴奋心脏、麻醉、抗变态反应及抗组胺等功效。在强心、扩张血管等方面细辛也有明显作用，除此之外还具有降低外周阻力的功效。由于其味辛性温，故能通达内外，不仅可以提升附子温经补阳之效，还能增强麻黄解散表邪之功，三者相伍可增表里两治之效。对于方中细辛的用量，自古有 “细辛不过钱”之说，《中华人民共和国药典》中规定用量是1～3 g,古时的一钱，相当于现代 3 g 左右，但古人多是在丸剂、散剂中使用细辛，现在则是汤剂，故不必完全按照3 g的用量来使用。李艳可[11]提到细辛应用中的剂型和配伍均可影响其毒性大小。丁香等[12]发现在汤剂中使用细辛的量即使是达到散剂的4、12倍对人体也不会造成危害。汤剂中15 g的细辛用量,煎煮后不良反应小于3 g细辛散剂。故其提出细辛可根据病情增加用量，且应煎煮超过30 min[13]。

4 临床应用

麻黄附子细辛汤在临床中得到了广泛的应用。赵永旺等[14]通过对黄煌教授临床经验总结发现运用此方要掌握以下辨证要点：(1)脉沉细；(2)精神不振；(3)痰清稀，小便清长。利用麻黄附子细辛汤的扶阳解表之力应治疗阳虚诸症，可取得良好的效果。戴恩来教授则通过麻黄附子细辛汤温经散寒的作用，治疗临床辨证为肾阳不足、寒邪外侵的疾病，如突发性耳聋、椎管狭窄症等，同时还发现其可以提高激素敏感性，为激素减量提供了帮助[15]。张义军[16]发现麻黄附子细辛汤合桂枝汤联合抗过敏治疗肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎效果优于单纯抗过敏治疗。孔群等[17]加味运用本方治疗小儿支气管肺炎，发现其具有加快退热、缩短咳嗽时间及改善肺功能的效果，并能够有效降低患儿炎性指标水平。关键[18]通过对172例支气管肺炎患儿进行分组研究发现麻黄附子细辛汤可降低患儿的机体炎症因子含量并减少不良反应。王延超[19]运用本方加减治疗冷空气过敏性咳嗽25例，其治疗效果比西药治疗对照组更为显著。赵坤教授通过该方加减治疗毛细支气管炎能阻止过敏介质的释放，缓解支气管黏膜的肿胀[20]。赵磊等[21]通过对比发现麻黄附子细辛汤加减比单纯使用西医治疗能更好地控制心律失常等疾病。钱丽丽[22]通过对比发现，使用该方加减可使老年哮喘寒哮证患者的肺功能得到提升,同时还能够有效控制气道炎症反应。江与良[23]加减运用本方治疗室性早搏、荨麻疹、偏头痛亦取得不错的临床效果。熊培政等[24-26]等通过总结发现本方对于皮肤疾病、五官病及肿瘤也有着不错的疗效。在辨证论治、病证结合的中医药治疗原则和方法指导下，麻黄附子细辛汤的运用范围正在持续拓宽。如安颂歌等[27]通过本方加减治疗新型冠状病毒性肺炎引起的发热，取得了不错的效果。

5 总结

麻黄附子细辛汤临床运用范围之广，远超其原方组方用意，在心血管系统、呼吸系统、神经系统、皮肤五官等多系统性疾病的辨证诊疗中皆有明确有效的治疗价值。《伤寒论》是中医的瑰宝，其总结了六经病的传变规律及治疗方法，对每一经病、证都做出了总结，为后世对疾病的辨证论治提供了规范。对主证、变证、兼证都作出了详细的总结，为后世医家提供了准则。以《伤寒论》精简要言为尺度，在临床中只要辨证准确便可灵活选用，麻黄附子细辛汤的运用范围或可进一步拓展，以进行更深层次的临床价值挖掘。