王振涛教授益气升陷法治疗慢性充血性心力衰竭经验

任雪萍 王振涛 张志强

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州 450046;2.河南省中医院心病科,河南 郑州 450002;3.河南中医药大学第三附属医院心血管科一病区,河南 郑州 450000)

王振涛教授是河南省中医院心病科主任医师，河南省首届名中医，教授，博士生导师，是全国优秀中医临床人才，国务院津贴专家。从事心内科疾病临床40年，积累了丰富的临床经验。长期致力于扩张型心肌病的临床研究，经过长期临床实践拟定的具有益气升陷的“抗纤益心方”，获国家发明专利。临床上大多数扩张型心肌病患者的主要临床表现为慢性心力衰竭[1]。吾师根据多年临床经验，以益气升陷为主进行辨治，获效颇高，现将其经验总结如下。

慢性心力衰竭(以下简称慢性心衰)是大多数心血管病的终末阶段，主要临床表现是呼吸困难、疲劳、运动耐力差和体液潴留等，常反复发作，逐渐加重，不易治疗，往往成为心血管病的主要致死原因，给卫生保健系统带来沉重的负担[2]。其根本原因与性别、年龄、种族和环境有关，严重影响人们的生活质量，目前全球估计患病率超过3770万，其中发达国家患病率为1%～2%，70岁以上的患者心衰患病率超过10%[3]。因此对慢性心衰患者的治疗着重于改善症状、提高生活质量，降低慢性心衰的病死率和住院率。

根据心衰的临床表现，可归属中医的心悸、胸痹、怔忡、喘症、水肿、痰饮等病范畴[4]。先贤对类似心衰的临床表现已早有描述，《素问·逆调论》曰：“人有逆气不得卧而喘……有不得卧不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者……”。《素问·水热穴论》云：“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。《金匮要略·水气病脉证并治》篇中说：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。是一种全心衰竭表现，并明确地指出了病因为“水”，病位在“心”；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇进一步指出：“脉沉，小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻”。这些论述对慢性心衰症状作了描述和诠释。

1 对气、血、水三者在慢性心衰发病中的作用及相互关系的认识

慢性心衰之病，病位在心，关乎五脏。总为本虚标实之证，本虚为心气、心阳亏虚，标实为血瘀、水饮等病理产物。在病程中，气、血、水相互为病，相互转化，进一步加重心衰[5]。

由于气、血、水之间的密切关系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏阳气，日久阳气被耗，阳虚加重。然阳愈衰则血愈瘀、水愈停，进而形成一种心衰特有的恶性病理循环。因此瘀血、水湿是慢性心衰重要的病理产物，又是继发的致病因素，水瘀互结、心阳复耗成为慢性心衰顽固难治的重要因素[6,7]。

2 宗气亏虚为根本病机

慢性心力衰竭以本虚为发病基础，发病条件是标实。若心气不足，运血无力，心脉痹阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可见心悸、水肿、喘促(心力衰竭)。中医学极其重视宗气对人体的作用，宗气作为上焦胸中大气，其功用专在心肺。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。全身血液必须赖胸中宗气的鼓动，温煦化赤，才能流到脉中，环周不休[8]。

慢性心衰早期出现动则心悸、气短乏力等症状，这与宗气亏虚有关。因为宗气为血液运行之动力，《诸病源候论》曰：“心主血脉，而气血通荣脏腑，遍循经络……心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸，恍惚，是心气虚也”。现代医学也认为心悸、气短乏力等症状与心脏储备力减弱、心输出量减少有关。宗气虚累及于肺，肺虚宣肃失常则出现喘证。气虚进一步发展则出现阳虚，气虚、阳虚可产生血瘀、水湿等病理产物，临床上可见舌质紫黯、颈静脉怒张、腹中痞块、口唇紫绀、气短、喘促、水肿等。气虚阳损及阴，则出现气阴两虚。阳虚之极，则出现“阳脱”之证。

由于宗气亏虚为慢性心衰病机之根本，其胸中大气下陷应为慢性心衰病之根本。宗气虚，主要表现为心肺功能的下降，气虚鼓动无力则心率缓慢或结、代；气血斡旋无力则劳动耐力减低，劳则气短、心悸、乏力；气虚帅血无力，血脉无以灌注营养头目耳窍肢体诸脏，则肢体懈惰、好卧、耳目失聪、健忘等[9]。张锡纯云：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思，为之顿减”。而宗气下陷是宗气虚的进一步发展。宗气下陷的主要表现，张锡纯描述为：“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调”“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者……有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者”。即呼吸困难，气短不足以息，甚或喘息感，胸闷憋气，心悸怔忡，或出现心律不齐等。宗气为诸气之纲领，“走息道而行呼吸”，宗气一陷，则诸气失之统摄，不能司呼吸，肺气不升故喘息、呼吸困难；宗气“贯心脉而行气血”，宗气既陷，清阳不升，胸阳不能温通血脉则胸中有窒息感，甚或胸痛；宗气下陷，无力鼓动则心悸，脉细弱而迟或小数，或促结、代；宗气无以灌注营养头目耳窍、肢体诸脏，则出现疲劳乏力及精神昏聩症状。当患者休息状态时仍有呼吸困难，或夜间阵发性呼吸困难，甚至出现急性肺水肿，这时中医辨证就应该为“宗气下陷”。

张锡纯在《医学衷中参西录》“治大气下陷方”所列举的病例中，有半数属于慢性心衰的临床表现。并将大气下陷之短气、呼吸困难与寒饮结胸、气逆作喘进行了鉴别。认为大气下陷其迫促之形有似乎喘，但实为大气下陷过甚，呼吸之机关将停，努力呼吸以自救的表现。

3 益气升陷法的具体应用原则

由前述可知，宗气虚而下陷是充血性心力衰竭的主要病机，故补益升提宗气是治疗充血性心力衰竭的重要法则[10]。具体应用需掌握以下3点。

3.1 益气升陷为根本大法 慢性心力衰竭以宗气虚为病理基础，主要表现为气短、呼吸困难、不耐重力、活动后加重、心悸等。这就为补益宗气提供了可靠的依据。运用黄芪、党参二药补益宗气。黄芪味甘，性微温，入脾肺二经，《本经逢原》：“黄芪能补五脏诸虚”；《本草求真》说：“黄芪入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”；张锡钝《医学衷中参西录》说：“黄芪能补气，兼能升气，善温胸中(即宗气)下陷”。既补又升，宗气充足，宅居其位，则统领气血。党参甘平，补中益气生津。《本草正义》云：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远，其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不温，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”；《本草从新》云：“补中益气，和脾胃”。党参与黄芪相配，补脾益肺，培补宗气，相得益彰，是为主药。

3.2 抓住升提是关键 宗气下陷包含了“虚”和“陷”2个层次的病理变化。所以补益和升提是治疗的关键，只有在“补”的基础上酌配以“升”，才能使宗气充足，统领全身气血。选用柴胡、升麻二味，升提阳气。柴胡苦凉，入肝胆经，《药品化义》：“若少用三四分，能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气”；《本草正义》：“柴胡……能振举其清阳，则大气斡旋”。升麻味甘、微苦，性凉，《医学启源》：“升麻……若补其脾胃，非此不能升”。柴胡、升麻二药作用各有侧重，正如《药品化义》说：“升麻善提清气，少用佐参芪升补中气，柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上……使清阳之气上升而浊阴之气下降”。与参芪配合，使宗气在充足的基础上，陷者复升，职司其能。

3.3 兼顾活血方完善 慢性心力衰竭患者在临床上常兼有血瘀的表现，因此，治疗上应兼顾活血化瘀。但应当注意：气不足则血不濡，气不升则血不随，活血化瘀不宜过度，过之则更伤宗气，故活血化瘀之药不可用量过大。补中有升，升补结合，兼顾活血，正体现了慢性心力衰竭治疗之补益、升提、活血之原则。

4 验案举例

验案1刘某，男，58岁。2018年11月19日初诊。患者阵发性胸闷、心悸2个月余，曾于9月份在当地医院住院治疗，诊断为“扩张型心肌病”，给予口服卡托普利、美托洛尔、乙胺碘呋酮片等药物，住院治疗1个月症状减轻后出院。现症见：阵发性胸闷、心悸，每于活动后症状加重，休息后可缓解，善太息以吸入为快，纳眠可，二便调。舌质红、少苔，脉沉弦细结。查体：BP 106/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心律不齐，每分钟可闻及早搏﹥5次。心脏彩超示左室扩大，心电图大致正常。西医诊断：扩张性心肌病，心衰Ⅱ级。中医诊断：心衰(气阴亏虚，血瘀水停，宗气下陷)。治则：益气养阴，活血利水，升阳举陷。方药：生黄芪24 g，党参30 g，白术15 g，云茯苓12 g，麦冬15 g，五味子12 g，生百合30 g，丹参30 g，川芎12 g，红花12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，益母草15 g，泽兰16 g，老茶树根30 g，升麻12 g，桔梗12 g，木香12 g，甘草 6 g。取药7剂，水煎服，日1剂。

2诊：11月25日复诊，患者原症状明显减轻，原方生黄芪改为30 g，继服7剂。

3诊：12月2日复诊，患者未再出现胸闷、心悸等症状，继服原方50余剂后，症状未再出现。

按语：本例患者为扩张型心肌病、心功能不全。心衰乃气虚运血无力，导致血瘀水阻，宗气下陷，气阴两虚，故心悸、胸闷，动则加剧。中医辨证属于本虚标实之证，气阴亏虚、宗气下陷乃其本，水饮、痰浊、瘀血为其标，故用升补宗气法治其本，利水、化痰、活血治其标。方中用生黄芪、党参、白术、云茯苓等药物，以补气健脾，共同发挥升补宗气之功，宗气得升，心有所养；并配以桔梗、升麻、木香，以开胸理气，升提下陷之宗气；麦冬、五味子、生百合以养心阴；丹参、川芎、红花、赤芍、桃仁、益母草、泽兰合用以活血化瘀、利水；甘草调和诸药。全方以益气养阴为主，以黄芪、升麻、桔梗以升提宗气，并逐渐加黄芪剂量，奏效后继续巩固，至症状全无。

验案2王某某，女，70岁。2018年9月16日初诊。阵发性胸闷、心悸、呼吸困难病史10年，5个月前患者感冒后上述症状再发加重，住院治疗症状好转。出院后未坚持服药治疗。来诊症见：活动胸闷、气喘，心悸、气短、汗出，纳眠差，大小便正常。舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。查体：BP 116/80 mm Hg，心律齐，双肺可闻及少量湿啰音，双下肢轻度水肿。既往高脂血症10年，糖尿病8年。西医诊断：冠心病，心衰Ⅱ级；高脂血症；2型糖尿病。中医诊断：心衰(气虚水停，瘀血内阻，宗气下陷)。治则：益气行水，活血化瘀，升阳举陷。方药：生黄芪30 g，太子参25 g，白术15 g，山萸肉20 g，益母草15 g，葶苈子15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，丹参30 g，川芎12 g，红花12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，知母12 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，桔梗12 g，升麻12 g，柴胡12 g，甘草6 g。取药7剂，水煎服，日1剂。

2诊：9月23日复诊，患者胸闷、气喘、汗出等症状较前明显减轻，心悸消失，纳眠较前好转，双下肢水肿消失，嘱患者继续服药，不适遂诊。患者服药30余剂，半年后随访，症状未再出现。

按语：患者胸痹日久，宗气受伤，气虚无力推行水液运行，致水湿泛滥，且“久病必有瘀”，故取升补宗气为主，利水、活血化瘀为辅。方中取黄芪、白术、桔梗、升麻、柴胡升宗气；知母、太子参滋阴，以防药性温燥；葶苈子泻肺利水，且有强心之效；“血不利则为水”，丹参、川芎、红花、赤芍、桃仁等活血化瘀之药和益母草、泽泻、猪苓等活血利水之药同用，使瘀从水道而去；加山萸肉、生龙骨、生牡蛎收敛止汗。张氏曾指出：大气下陷者，气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘。若误认为气逆作喘，而用降气之药，则陷者益陷，凶危立见。该患者用升陷汤益气升阳以治其本，标本兼顾而获良效。