浅谈冠脉搭桥术

罗光荣

许多患者会问，现在心脏支架已经使用得很普遍了，为什么还要选择“搭桥”呢？其实，在介入治疗出现之前，冠脉搭桥术曾经是治疗冠心病的“一枝独秀”，而且是一个非常可靠的治疗方法。但很多患者对“搭桥”存在一些认识误区，今天我们就来谈谈这个“搭桥术”到底是什么。

什么叫冠脉搭桥术

冠状动脉搭桥术即冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术，英文缩写CABG，是国际上公认治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉，以改善心肌血供、缓解心绞痛、提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。其方法是用移植的血管即桥血管（常为下肢的大隐静脉及乳内动脉，也有用桡动脉，或其他肢体动静脉），将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，建立一条血管通路，使心脏搏出的血经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血心肌，提高冠脉灌注，增加心肌氧供，提高患者生活质量及延长寿命。因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。

“搭桥”方式有几种

冠脉搭桥术目前主要有两种手术形式，即通过开胸或胸腔镜微创的方法，将桥血管，即自身的动脉或静脉血管连接主动脉根部与狭窄的冠状动脉远端。手术过程中也有需要或不需要体外循环两种选择：手术可在心脏停搏下进行，需使用体外循环，也就是传统的冠状动脉搭桥术（CABG）；也可在跳动的心脏上进行，即“非体外循环下”的冠状动脉搭桥术（OPCAB或OPCABG）。目前，国内非体外循环下搭桥术例数已超过体外循环下搭桥术例数。

所谓体外循环，是指利用一系列特殊的人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。这种传统的手术，通常在患者全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要3·4小时。这种手术对技术要求相对较低，但使用体外循环对人体可能会造成损伤，术后并发症较多。随着新技术的发展，越来越多的患者可以不用体外循环，而是在心脏跳动的情况下，通过特制的心表固定器固定部分心脏来手术。由于手术不使用体外循环辅助，在跳动心脏上完成搭桥手术，需要较高的外科技术水平，但除外了体外循环引起的并发症，术后恢复也相对较快。

另外还有一种目前正处于探索阶段的机器人搭桥手术。利用3D模拟技术，使用特殊机器和医疗器械，将摄像探头置入患者心包腔内心脏表面实时传出大屏幕，将微小的模拟人手的机械手通过胸壁置入心表，术者远离手术台，在台下，手指套上操纵装置遥控机械手，通过显示屏影像，遥控机械手在患者体内做冠状动脉搭桥术。该手术必须在特殊设备辅助下完成手术，价格昂贵，技术要求高，加之不易对缺血心肌实现完全血运重建，目前我国尚未普及推广。

至于选择何种方式，要取决于患者的基本条件、血管的病变情况，以及相应的设备以及术者的能力等。

“搭桥”的效果评估

冠状动脉搭桥术在有经验的心脏中心，30天手术死亡率小于1%。冠状动脉搭桥术长期预后取决于各种因素，如桥血管、靶血管（即病变冠状动脉或称罪犯血管）的质量，外科大夫显微外科吻合技术，患者的血糖、血压、血脂的控制满意度，等。冠状动脉搭桥术后桥血管阻塞是比较严重的并发症，成功的手术通常能维持静脉桥10年（60%以上），乳内动脉桥15年（90%以上）的通畅率。

由于冠心病患者年龄一般较大，身体各脏器功能都会有一些问题，所以冠状动脉搭桥术效果除了与患者心脏相关的要素外，还与肺、脑、肝、肾功能和外周血管条件密切相关。与心脏相关的条件主要有左、右心功能，桥血管质量和靶血管的条件相关。心脏不大，左心收缩功能，如左室射血分数（LVEF）> 40%，手术预后较好。桥血管材料以乳内动脉最好，最常用的大隐静脉太粗或太细与冠状动脉靶血管不匹配，或由于多次输液导致静脉壁增厚，效果都不好。靶血管如果钙化明显，血管壁增厚，效果也不好。其他影响因素，如患者肺功能不好，术后脱离呼吸机困难，肺部感染机会大；脑、中枢神经系统术前有病变，肝、肾功能不全，术后都有可能进一步加重，可能出现严重的并发症。

“搭桥”的优势

首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉内放置普通支架，半年的再狭窄率为30%左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。

另外，并不是所有的冠心病患者都适合做支架治疗，如血管的分叉处，或一根血管有两处以上狭窄，或血管完全闭塞等情况下放支架就比较困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，冠脉搭桥术是较好的选择。对缺血性心脏病患者来说，冠脉搭桥术是最完全和持久的治疗手段，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”。

用“立竿见影”形容搭桥手术的術后效果很贴切，许多患者在接受“心脏搭桥”手术后几天便能上下楼梯，1周后便能走出家门活动，术后12个月就能上班。

什么样的患者适合“搭桥”

①左主干病变的患者，即主要供应心脏血液的左侧冠状动脉存在起始部位的狭窄；②多支冠状动脉病变需要植入3个以上支架的患者；③心功能不全或有糖尿病的患者；④冠状动脉狭窄同时需要进行其他心脏手术的患者；⑤不适宜心脏介入或介入治疗失败的患者等。

“搭桥”后的注意事项

就算是再完美的“新桥”，若不注意“桥梁维护”，任由“三高”肆意形成“泥石流”冲击，“新桥”也会“坍塌”。在手术后的数月到数年，若不注意维护，原来的冠脉病变和桥血管会再次发生粥样硬化病变，血管狭窄闭塞，导致缺血事件的再次发生。因此，搭桥术后的患者仍然必须保持良好的生活方式和规范的药物治疗。

戒烟 吸烟可以增加肺炎的发生以及深部胸骨切口感染的风险，加快桥血管病变的发生发展，从而加大需要再次接受冠脉血运重建的风险。

减少并发症 搭桥术后的患者务必保持理想体重，控制高血压、糖尿病以及血脂异常。可以减少动脉粥样硬化的发生，降低搭桥术后再发心血管事件的风险。

适量运动 有助于搭桥术后者的康复。从最初5～10分钟的适应性运动，逐渐过渡到30分钟左右。有一定强度的有氧运动，如快走、慢跑等，并可增加一些上下肢体活动。推荐一些中国传统的运动方式，如太极、八段锦也有益于心脏的康复。对于病情特殊或较重的患者，最好在医生指导下进行康复运动。

规范的药物治疗 药物治疗是必不可少的，如阿司匹林、他汀类药物等必须在医生的指导下长期甚至终身服用。