基于老年综合评估模式的1例高龄housebound 患者奥马哈系统个案管理

沈义，陆敏，陈芳

复旦大学附属华东医院老年病科，上海 200040）

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）［1］作为老年医学的核心技术，正广泛应用于老年医学科。 复旦大学附属华东医院老年病科目前也已开展此项技术，通过多学科团队共同评估老年人的躯体及功能状态、精神心理、社会环境等，根据结果进行健康分级管理、制定能改善老年人健康和功能状态的相关诊疗护理计划。奥马哈系统（Omaha System）作为一种标准化护理语言，以患者为导向，指引专科护士对患者进行案例管理［2-3］。housebound 是指持续超过6 个月居家不出，或每周外出次数不超过1 次［4-5］。 高龄、尿失禁、抑郁、日常生活活动能力下降等均可导致housebound 发生［6-7］，此状态的老年人易发生失能，痴呆，身心活动量下降，甚至持续卧床，不仅增加家庭及社会负担，也耗费了巨大的医疗卫生资源［8］。国内外大量的研究表明合适的干预措施能够预防及改善老年人housebound 状态和提高老年人的生活质量［9-13］。复旦大学附属华东医院老年病科于2022年7月11 日收治1例高龄housebound 女性患者，患者长期存在尿失禁，有抑郁复发的可能，通过老年综合评估及奥马哈系统干预后，尿失禁症状改善，抑郁未复发，出院随访housebound 状态有所改善，现报道如下：

1 临床资料

患者，女，85岁，高龄，入院前符合housebound 国际判断标准［4-5］，既往有阴道脱垂史， 2014年行盆底肌修复术后仍存在尿失禁，入院前1月自觉夜间尿垫更换次数增多至2～3 次／夜，影响夜间睡眠，为进一步治疗于2022年7月11 日收入复旦大学附属华东医院老年病科。 入院诊断是：尿失禁，抑郁，颈、腰椎病变，骨质疏松，下肢静脉机能不全。 入院时体温 36.3 ℃，脉搏 80 次／min，呼吸 19 次／min，血压132／68 mmHg，入院后完善各类相关检查，较上1 次入院无变化，继续予以硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片调节血脂；阿普唑仑及酒石酸唑吡坦片助眠；草酸艾司西肽普兰片抗抑郁治疗。 完善老年综合评估［1］，包括简易智能认知评估（MMSE），日常生活能力评估（BADL），跌倒风险评估（Morse），平衡功能（Berg）测试， Tinetti 平衡步态测试，压疮风险评估（Norton），衰弱评估 （FRAIL）， 营 养 状 况 评 估 （NRS-2002）， 疼 痛 评 估（VAS），抑郁评估（GDS-15），社会支持评估， 睡眠状况评估（AIS），尿失禁评估（ICI-Q-SF），吞咽功能评估（SSA），多重用药评估。 根据老年综合评估结果，建立以奥马哈系统为框架的个案管理方案对患者进行管理，患者于2022年9月8 日出院返回家中，于出院后7 d、14 d 进行出院随访，患者housebound 状态较前有所改善。

2 个案管理

2.1 奥马哈系统确定问题根据CGA 结果，联合多学科团队明确患者现存主要问题，制定个案理管理方案。 以奥马哈问题分类系统为指引，确定患者问题共有8 个，分布在以下4 个领域：

2.1.1 环境领域 住宅：进门处有非固定地垫；浴室无防滑垫、无助浴凳；马桶处未安装扶手。

2.1.2 社会心理领域 （1）社交：housebound。 （2）精神健康：服用抗抑郁药物， GDS-15 为4 分，无抑郁。

2.1.3 生理功能领域 （1）神经-肌肉-骨骼功能：患者使用助步器行走，双下肢肌力 4 级， Tinetti 24 分， Berg50 分，平衡步态减弱； Morse55 分，跌倒高风险。 （2）泌尿功能：患者在咳嗽、打喷嚏或未到达厕所时出现漏尿，属于混合型尿失禁（mixed urinary incontinence， MUI）［15］； ICI-Q-SF11分， 1 h 尿垫实验量为6 g［16］，中度。

2.1.4 健康相关行为领域 （1）营养： NRS-2002 为 3 分，有营养不良的风险。 （2）睡眠：夜间起夜 2～3 次／d。 （3）身体活动：每日仅在阳台散步。

2.2 奥马哈系统干预方案［17］以奥马哈系统干预方案为导向，为患者制定护理计划，实施护理干预，涉及7 个导向，具体方案如下：

2.2.1 症状／体征——尿失禁 （1）向患者讲解发病机制，疾病症状，常用的治疗方法等。 （2）为评估排尿和失禁发作的情况，指导患者正确记录排尿日记，包括每日的白天小便次数和夜尿频率、排尿量、漏尿程度、伴随症状、排尿时间等。 （3）指导患者养成定时排尿的习惯。 避免增加腹压的活动，如下蹲、提重物等。 （4）指导患者按每日饮水计划表饮水，总饮水量为1 500 ～2 500 mL，临睡前不饮水或进食含水量过多的食物。 （5）指导患者每日温水清洗会阴部后涂爽身粉，使用合适的尿垫并定时更换。 （6）指导患者进行盆底肌锻炼［18］3 次／d， 20 min／次；告知长期锻炼的重要性。

2.2.2 症状／体征——抑郁 （1）指导患者遵医嘱正确服用抗抑郁药物及不良反应的观察。 （2）指导患者正念疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction， MBSR）［19］： 1 次／周，1～1.5 h／次（视患者病情调整时长），连续干预8 周。与患者建立微信联系方式，发送练习视频，练习时与患者共同参与，练习完毕与患者交流沟通练习感受。 （3）在康复作业治疗师及老年专科护士指导下，参与团体怀旧治疗［20］，并制定出院后相关的作业治疗方案。

2.2.3 营养管理 营养师评估患者摄入能量稍偏低，建议每日摄入1 650 kcal，增加主食和乳制品，营养师每周指导患者进行订餐菜单的勾选以满足建议摄入的热量和营养；增加整蛋白型肠内营养剂摄入补充每日蛋白质摄入量的不足。

2.2.4 运动 （1）康复师指导患者进行无器械平衡训练（用单腿站立、两腿前后站立），踝泵运动以及弹力带抗阻训练。 （2）告知出院后应每日外出有氧散步，一旦出现头晕、胸痛、胸闷、气促、面色苍白、发绀或明显劳累感等，应立即停止运动并及时就医。

2.2.5 休息睡眠 （1）做好改善尿失禁的相关护理措施，减少夜间起夜次数。 （2）指导患者正确服用镇静安眠类药物，告知药物不良反应； （3）做好睡眠卫生教育［21］：入睡前限制摄入过多水分、咖啡因（浓茶）类食物；营造良好的睡眠环境，避免睡前的声光刺激，减少白天午睡时间。

2.2.6 安全 鼓励患者及照护者参与健康教育内容的制定［1］：老年人穿着大小合适的有防滑鞋底的低跟鞋［22］；患者外出使用助行器，家中使用长度适宜、接触地面积较大的拐杖；患者服用高危跌倒风险药物（如镇静安眠药）时，在药效期内限制一定的活动［23］。

2.2.7 连续护理：出院准备服务［23］评估患者出院后续照护需求，多学科团队、健康管理团队与患者及照护者共同拟订照护计划： （1）遵医嘱为患者重整药物清单，与健康管理团队的门诊护士交接药物清单； （2）基于老年健康管理模式，老年病科随访护士于出院后第7 天进行1 次电话随访，后转介健康管理团队的门诊护士进行联合电话随访：包括了解患者的病情、居家照护情况； （3）指导患者及照护者相关疾病知识、照护技巧及居家康复训练方法；（4）告知患者出院后定期营养门诊随访进行营养筛查评估［24］；每月康复科随访康复训练情况。 （5）评估患者居家环境安全，建议患者进门处取消非固定地垫，浴室设置无防滑垫，洗浴时应使用助浴凳，马桶处加装扶手。

2.3 效果评价再次给予老年综合评估，根据结果运用奥马哈结局评价系统［25］进行效果评价，采用Likert5 分量表来评估3 方面，包括患者的认知（knowledge， K）：患者对疾病相关知识的了解；行为（behavior， B）：患者采取正确的治疗措施和状况；（status， S）：患者的主、客观症状／体征。 分别于干预前后进行评分。 见表1。

表1 奥马哈系统效果评价

3 小结

通过全面、细致地进行老年综合评估以及奥马哈问题分类系统可明确患者的主要护理问题为高龄、尿失禁、抑郁、躯体功能状态降低，以上均是导致患者housebound 的原因［6-7］。 以奥马哈干预系统为导向制定干预方案，采取盆底肌康复运动改善尿失禁、正念减压疗法控制抑郁，指导患者根据运动处方进行康复运动，联合营养科进行营养管理等措施，改善了患者的躯体功能、精神心理以及社会环境等问题，改善了患者housebound 的状态，减少了医疗费用，改善了患者的生活质量。