个性化营养支持对老年慢性乙型肝炎患者肝功能指标及能量代谢的影响

徐晓明，梁宝玲，杨洁

中山市小榄人民医院感染科，广东 中山 528415

乙型肝炎病毒感染所致慢性肝炎是我国成年人群慢性肝功能不全常见的病因。 肝脏是人体能量代谢最主要的器官，在对碳水化合物、蛋白质和脂肪3 种营养物质代谢中发挥极其重要的作用。 文献［1-2］报道，慢性肝病患者能量代谢异常极为常见，常表现为低血糖、糖耐量异常以及蛋白质-能量代谢障碍等。 现已明确，慢性肝病患者能量代谢失衡不仅对患者的生活质量造成严重影响，显著增加患者发生腹水、感染等严重并发症风险，对远期预后造成不良影响［3］。 近年来研究［4-5］发现，对肝硬化、肝衰竭等重症肝病患者进行营养支持有助于降低住院期间低血糖等并发症的风险，而且还有助于降低病死率，具有重要的临床意义。然而，营养支持在慢性乙型肝炎患者中却鲜有开展。因而，本研究拟明确老年慢性乙型肝炎患者进行个性化营养支持是否能够改善患者的肝功能指标及其对能量代谢的影响，以期为后续此类患者的营养改善提供理论依据。

1 资料和方法

1.1一般资料以2019年1月—2022年3月中山市小榄人民医院感染科收治的79例老年慢性乙型肝炎患者为研究对象。 样本量计算采用根据既往报道，设置 α 为双侧 0.05， β 为 0.10，计算得到对照组和观察组各需样本量37例。 纳入标准： （1）患者年龄≥60岁；（2）根据有关指南［6］慢性乙型肝炎诊断明确； （3）明确本研究内容和目的并签署知情同意书。 符合上述所有标准的病例纳入本研究。 排除标准： （1）年龄＜60岁；（2）病原学非乙型肝炎病毒，如丙型肝炎； （3）合并存在其他肝功能受损原因，如酒精性肝病、药物性肝损伤等； （4）合并肝脏原发性或转移性恶性肿瘤； （5）服用可能影响能量代谢的药物，如糖皮质激素、胰岛素等；（6）口服或静脉使用营养补充制剂，如蛋白粉、氨基酸、白蛋白等； （7）合并肝性脑病、感染、大量腹水以及肝肾综合征等； （8）存在意识障碍或沟通困难者。 符合上述任意一项者不可纳入本研究。 本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并同意配合本研究。

1.2 方法所有纳入的患者采用数字表法随机分为对照组（n＝40）和观察组（n＝39）。 所有患者均行以恩替卡韦为主要药物的抗病毒治疗，若出现耐药性则更换为替诺福韦。 对照组患者予以常规饮食食谱（60%碳水、 20%脂肪和20%蛋白质）。 患者入院后常规健康宣教，指导患者进行合理饮食和充分卧床休息。 观察组在对照组的基础上，采取如下针对性的个性化营养支持方案： （1）成立由床位护士、床位医生组成的营养小组，由床位护士依据营养风险筛查2002 量表（NRS-2002）［7］对患者当前的营养状况和营养风险进行评估，通过H-B 公式计算基础代谢率； （2）根据患者的具体情况和NRS-2002 结果评估每日所需热卡数，按照早餐、中餐和晚餐各占20%、 50%和30%的比例进行能量分配，三大营养物质占比分别为碳水化合物50%、脂肪20%、蛋白质30%； （3）床位护士指导患者结果合理安排饮食，合理增减碳水化合物和蛋白质营养物质的摄入，如猪肉、鸡肉、鱼肉以及豆制品等； （4）鼓励患者进食富含维生素C 的蔬菜和水果，降低体内氧化应激水平； （5）合理补充碳水化合物，增加肝糖原储备，避免低血糖发作； （6）嘱患者少食多餐，每餐不宜过饱； （7）宣教戒烟戒酒，忌食油腻、烟熏等食物； （8）做好膳食日记，每日回顾性检查和纠正。干预时间为1 个月。

1.3 观察指标与方法在干预前／干预后采集患者空腹状态下5 mL 外周静脉血，送至我院检验科，使用全自动生化仪（美国罗氏公司）及其配套耗材检测谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、谷草转氨酶（AST）、血清前白蛋白（Pre-Alb）、血糖以及糖化血红蛋白。 采用实时荧光定量PCR 法（美国雅培公司）对乙肝DNA 进行定量。

收集患者的干预前和／或干预后的如下信息：（1）一般临床特征，如年龄、性别、病程、乙型肝炎病毒载量等； （2）肝功能指标，包括 ALT、 AST 和TBil； （3）营养指标，包括体质量指数（BMI）、上臂肌围、 Pre-Alb、 Alb 以及 NRS-2002 分数； （4）患者糖代谢指标，包括空腹血糖、糖化血红蛋白以及胰岛素抵抗指数。

相关计算公式如下： BMI ＝体质量（kg）／身高（m）／身高（m）；上臂肌围 ＝ 上臂围（cm） -3.14 × 三头肌皮褶厚度；胰岛素抵抗指数根据既往有关公式计算［8］。

1.4 统计学分析数据均使用SPSS 22.0 统计软件进行分析。 符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验；非正态分布则以中位数和四分位数表示，组间比较行非参数Mann-Whitney U 秩和检验。 计数资料用例数和百分率表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较对照组和观察组患者在年龄、性别构成、病程以及乙型肝炎病毒DNA 滴度方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。

表1 对照组和观察组患者临床基线资料比较

2.2 2 组患者干预前后肝功能指标变化情况如表2所示，在营养干预前2 组患者的 ALT、 AST 和TBil 差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患者的ALT、 AST 和TBil 水平均显著低于对照组（均P＜0.05）。 见表 2。

表2 对照组和观察组肝功能指标的比较

2.3 2 组干预前后营养指标比较如表3 所示， 2 组患者在干预前其 BMI、上臂肌围、 Pre-Alb、 Alb 和NRS-2002 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患者上臂肌围、 Pre-Alb 和Alb 较对照组显著升高，而 NRS-2002 评分则显著下降（均P＜0.05）。 除上臂肌围外，其他指标在干预后均较干预前好转（均P＜0.05）。

表3 对照组和观察组患者干预前后营养指标的比较

2.4 2 组患者糖代谢指标的比较在干预前2 组患者空腹血糖、糖化血红蛋白HbA1C、低血糖发生率和胰岛素抵抗指数均无显著差异（均P＞0.05）；干预后观察组患者低血糖发生率和胰岛素抵抗指数较对照组显著下降（均P＜0.05）。 2 组患者在干预后空腹血糖、 HbA1C 均较干预前明显升高（均P＜ 0.05）。 观察组干预后胰岛素抵抗指数较干预前显著降低（P＜0.05）。 见表 4。

表4 对照组和观察组患者糖代谢指标的比较

3 讨论

慢性乙型病毒性肝炎是一种因乙型肝炎病毒复制扩增所致肝功能出现异常以及肝脏慢性病变的疾病，是我国消化系统常见疾病。 肝细胞坏死和增生是主要的病理生理学机制，病程多不可逆转，容易转化为肝硬化甚至是癌变。 肝脏是体内营养代谢的枢纽，而能量代谢异常不仅加速肝肝细胞坏死和肝硬化进展，而且还昭示患者预后不良。 流行病学调查［9-10］显示，能量和营养代谢障碍在肝病患者中很常见。

本研究探讨了个性化的营养支持方案在慢性乙型肝炎患者中的意义。 发现，营养支持有助于显著改善患者的肝功能情况，这与既往的报道结果相类似。例如，1 项包含8 个研究、共计341例肝硬化患者的荟萃分析［11］表明，营养支持能够降低肝硬化患者的ALT、 AST 和胆红素的水平，显著改善患者的生活质量。 国内学者黄朝凤等［12］研究发现12 周的蛋白营养支持有助于降低乙型肝炎肝硬化患者的肝功能指标。究其机制而言，可能是充足的营养物质有助于肝细胞恢复正常的能量代谢，降低炎症反应，促进肝细胞的再生［13］。

数据显示，上臂肌围、 Pre-Alb 和Alb 等反应患者营养状态的指标经个性化营养支持干预后显著上升。慢性肝病患者营养不良较为常见，在住院期间有加重的趋势［14］。 目前临床上针对慢性肝病患者并无有效的营养风险评估工具， NRS-2002 和英国皇家自由医院营养优选工具［15］被指南推荐为此类患者的营养筛选。 有学者［16］发现，使用 NRS-2002 量表对慢性乙型肝炎患者的营养状况进行评估并进行针对性营养干预，3 个月后患者营养状态较前显著改善。

最后，本研究发现个性化营养支持能够降低患者低血糖的发生率和改善胰岛素抵抗。 林升龙等［17］发现慢性肝病患者普遍存在碳水化合物氧化率下降而脂肪氧化率升高。 既往文献［18］报道，慢性肝病患者睡前加餐缩短夜间禁食时间，能够有效的稳定血糖，预防次日低血糖的发生率，改善肝功能，提升患者生活质量和预后。 猜测胰岛素抵抗改善可能与合理营养支持有助于肝细胞首选碳水化合物作为能量供应的主要物质，降低分解蛋白和脂肪氧化供能［19］。

本研究存在如下缺陷：鉴于患者除了营养支持外还接受了抗病毒治疗，因此个性化营养支持对于肝功能和代谢指标改善的具体贡献程度仍无法具体明确。此外，不同的肝功能储备患者其对抗病毒和营养支持的反应性也可能存在一定的差异。 鉴于本研究为单中心分析，尚需未来进行多中心、大样本研究，以证实本研究的结果。

综上所述，本研究系统性探讨了个性化营养支持对慢性乙型肝炎患者的影响，结果表明个性化营养支持有助于改善老年慢性乙型肝炎患者的肝功能和糖代谢，提高患者的营养水平，具有一定的临床应用前景。