内窥镜逆行胰胆管造影术对不同胃肠道重建术后老年患者胃肠道功能及并发症发生的影响

臧蕾，翁昊，赵黎，毛莉艳

1. 上海交通大学医学院附属新华医院消化内镜诊治部，上海 200092； 2. 上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200092

内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrogade cholangiopancreatography， ERCP）是一种重要的内窥镜技术，主要用于检查和治疗胆道和胰腺病变［1-2］。 内镜通过口腔进入十二指肠。 医生可以使用辅助导管插入十二指肠乳头，进行胰胆管造影术。 在ERCP 下完成的常规治疗措施包括乳头切开术、乳头成形术、胆管取石、支架置入等［1，3］。 寻找十二指肠乳头是ERCP 操作的关键环节。 然而，内镜寻找十二指肠乳头的准确性在很大程度上依赖于它在胃肠道上的正常解剖位置。 因此，上、中胃肠道解剖结构的改变使得ERCP 过程更加困难，有时甚至是不可能的。 ERCP检查和治疗在Roux-en-Y 吻合术后和毕Ⅱ式吻合术后患者中是普遍需要的。 术后解剖结构的不同可能影响ERCP 的可行性和安全性。 老年患者胃肠道对外来刺激的恢复能力弱，临床表现不明显，在临床上应该引起高度重视。 本研究旨在比较ERCP 对不同胃肠道重建术后老年患者胃肠道功能的影响和并发症发生率，为胃肠道重建术式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为前瞻性研究。 选择2021年1月—2022年6月在上海交通大学医学院附属新华医院（具体科室）行ERCP 治疗的胃肠道重建术后的老年患者进行研究。 样本量计算公式为：n1＝n2＝ （Zα＋Zβ）2*2σ2／δ2。 最终本研究招募胃切除毕Ⅱ式吻合术后患者87例，设为A 组；招募胃切除Roux-en-Y 吻合术后患者87例，设为B 组。 本研究经过医院伦理委员会审核通过（编号为XHEC-D-2022-190）。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）患者年龄≥60岁； （2）患者既往行胃肠道重建术，并且有影像学证据支持； （3）患者因胆管结石或各种原因导致的胆管狭窄需要行ERCP 术治疗； （4）患者同意行 ERCP 术进行治疗，并且同意参与本研究，签署知情同意书。 符合以上所有标准的病例纳入本研究。 排除标准：（1）患者存在凝血功能障碍； （2）患者存在严重的重要脏器功能衰竭； （3）患者合并患有精神类疾病，缺乏自主行为能力； （4）患者对造影剂过敏； （5）患者存在心脏起搏器植入史。 具有排除标准中任何1 项的病例不纳入本研究。

1.3 方法

1.3.1 手术器材 十二指肠镜、单气囊小肠镜、造影导管、导丝、乳头切开刀、取石器、碎石器、扩张探条、球囊扩张器、塑料支架和金属支架等。

1.3.2 ERCP 诊治 本研究 ERCP 诊治由同 1 名主任医师操作，辅助配合由相同的1 名经验丰富的主治医师和1 名专科护士或2 名经验丰富的专科护士完成。患者诊治及操作步骤参照《中国 ERCP 指南（2018版）》［4］。

1.4 观察指标与方法收集患者的基线临床资料，包括患者的年龄、身高、体质量、以及行 ERCP 治疗的病因。 统计患者接受 ERCP 操作成功率、操作时间，术后住院天数以及住院费用。 统计患者在接受ERCP 操作术后以及术后的并发症发生率，包括胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎、出血以及穿孔。 统计患者接受ERCP 操作后胃肠道功能恢复情况，包括胃肠道症状评定量表评分（gastrointestinal symptoms rating scale， GSRS）［5］和整体症状量表评分（global overall symptom scale， GOSS）［6］。

1.5 统计学分析所有数据通过SPSS 24.0 进行统计学分析。 符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分率表示，比较采用χ2检验，等级资料比较使用秩和检验。P＜0.05 为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基线资料比较2 组患者在平均年龄、平均身高、平均体质量和行ERCP 治疗的病因构成比上差异均无统计学意义（P＞0.05）， 2 组患者基线资料具有可比性。 见表1。

表1 2 组基线资料比较

2.2 2 组操作及住院相关指标值比较2 组患者在ERCP 操作成功率上比较差异无统计学意义（Chi2＝1.477，P＝0.224）。 平均操作时间比较 A 组比 B 组更短（t＝19.032，P＜ 0.001）。 术后住院时间比较 A组比 B 组更长（t＝2.073，P＝0.040）。 住院费用 2 组比较差异无统计学意义（t＝ 1. 546，P＝ 0. 124）。见表 2。

表2 2 组操作及住院相关指标值比较

2.3 2 组术中及术后并发症发生比较2 组患者未发生急性胰腺炎和高淀粉酶血症。 在胆管炎发生率、出血发生率、穿孔发生率和总并发症发生率上A 组和B 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 2 组患者术中及术后并发症发生比较［例（%）］

2.4 2 组胃肠道功能恢复情况比较2 组患者GSRS评分 A 组高于 B 组（t＝5.170，P＜0.001）。 2 组患者GOSS 评分 A 组高于 B 组（t＝ 2.572，P＝ 0. 011）。见表 4。

表4 2 组胃肠道功能恢复情况评分比较（ ，分）

表4 2 组胃肠道功能恢复情况评分比较（ ，分）

项目 A 组 （n ＝87） B 组 （n ＝87） t P GSRS 评分 68.83 ±30.75 47.70 ±22.53 5.170 ＜0.001 GOSS 评分 33.96 ±8.10 31.12 ±6.36 2.572 0.011

3 讨论

在消化道解剖结构改变的老年患者中， ERCP 操作变得非常具有挑战性，可能需要更长的手术操作时间，需要面对更高的失败风险以及更多的术后并发症。 但是，在目前的医疗体系中尚未建立相关的标准操作技术。 成功对胃肠道重建的老年患者进行ERCP，需要内镜医生具有非常丰富的经验以及对正常解剖结构和各种重建术式的掌握。 既往的研究认为，对于具有正常胃肠道解剖结构的患者而言， ERCP 中经十二指肠乳头胆管插管操作成功率大约为95%，甚至更高［7］。 有研究［8］指出，在良好的设备支持下，技术成熟的内镜医师进行ERCP 操作，其成功率可以达到99%。 但是，对于解剖结构改变的患者而言，插管成功率呈现出了下降的趋势［9］。 内镜医师需要面对以下3个难题：如何在不同的解剖改变类型下进入输入袢体并到达壶腹或胆胰吻合口，如何在手术后新的解剖结构下成功插入插管胆管或胰管，以及如何进行诊断和治疗干预［10］。 Roux-en-Y 吻合术后患者和毕Ⅱ式吻合术是最常见的消化道重建术，在临床上应用最为广泛。 这2 种术式都增加了ERCP 操作难度，包括吻合成角导致的内镜操作空间受限，难以准确地识别输入袢，难以准确地识别十二指肠乳头位置，重建术延长输入袢，以及术后炎性粘连的处理［11-13］。 但是，在消化道肿瘤发病率升高和减重手术的普及等诸多因素的影响下，对胃肠道重建术后患者进行ERCP 检查和治疗的需求不断增加。 评估不同胃肠道重建术对ERCP操作可行性和安全性的影响具有重要临床意义。

在本研究中， 2 组患者中在ERCP 的成功率上差异不存在统计学意义。 2 组患者ERCP 的成功率超过了90%。 这与既往研究中ERCP 的成功率相似。 有研究［13］指出，在毕Ⅱ式吻合术后，当吻合口与十二指肠乳头距离较短时， ERCP 的成功率可能高于90%。Wu 等［14］研究指出，改进操作方法后，可以提高 ERCP操作的成功率达到90%。 输入袢延长是ERCP 操作的不利因素。 总结近年来研究发现， ERCP 操作成功率的提高可能与器械的改进、操作技术的进步以及操作经验的积累有关。 在操作时间上， 毕Ⅱ式吻合与Roux-en-Y 吻合相比，展现出较大的优势。

本研究结果表明， 2 组患者在术中和术后的并发症发生率上差异不存在统计意义。 既往研究表明，在具有正常消化道解剖结构的患者中， ERCP 操作并发症在4%～15%之间［11］。 本研究中， A 组并发症发生率为17.24%， B 组并发症发生率为 10.34%。 有研究［11，15-17］认为，在接受 ERCP 操作后，胃肠道重建的患者较具有正常解剖结构的患者，胰腺炎的发生率增加，这可能与操作时间延长有关。 在胃肠道功能恢复方面， Roux-en-Y 吻合术后患者优于毕Ⅱ式吻合术后患者。 这可能与Roux-en-Y 吻合术更加接近生理解剖有关。 这可能也是患者住院时间变短的原因。

本研究从手术操作、住院情况、并发症发生率以及胃肠道功能恢复等方面对比了ERCP 对2 种不同胃肠道重建术后老年患者的影响。 本研究存在一些缺陷。 首先是，本研究是单中心的临床试验，需要进行多中心大样本量的随机对照试验证实本研究的结果。其次是，在ERCP 操作中，观察指标不全面，可以更加细化每项操作步骤成功率与时间。 其次，本研究仅比较了不同术式之间差异，如果纳入未进行手术治疗的老年患者进行比较，可能获得更具有指导价值的结论。 最后，需要对研究对象和影响因素进一步分层，包括依据老年患者的年龄、基础疾病、心肺功能、解剖结构特点分层，这样可获得更具体且更有指导意义的结论。

综上所述， Roux-en-Y 吻合术后患者和毕Ⅱ式吻合术后患者在ERCP 成功率和并发症发生率上无显著差异，但Roux-en-Y 吻合术后患者胃肠功能恢复更快，胃肠功能恢复更快，患者住院时间更短。 对于胃肠道重建的老年患者，在ERCP 操作之前，内镜医师应该详细掌握患者既往手术史和重建后解剖结构，选择合适的内镜，提高操作成功率，规避术中和术后并发症的发生。