经皮冠状动脉支架植入术后老年患者疾病不确定感影响因素及护理对策

夏碧芸，余嘉铭，吴霄芸

复旦大学附属华东医院心内科，上海 200040

心血管疾病位居我国城乡居民总死亡原因的首位，冠状动脉粥样硬化性心脏病，也称冠心病，是1 种常见的心血管疾病，因其发病率高、死亡率高，严重威胁国民健康［1］。 疾病不确定感是指个体在疾病有关事件（如疾病过程、住院、治疗、预后等）过程中，缺乏确定其意义的能力，无力评估事件的价值，有关事件的结局无法准确预知［2］。 众所周知，疾病不确定感广泛存在于罹患恶性肿瘤、心脏疾病和慢性疾病的人群中［3］。 随着心脏支架植入技术在临床的广泛应用，越来越多的患者从中获益，却也出现对自身疾病状况的焦虑、对植入设备安全性的担忧、对改变以往生活方式的不适应等诸多未知与担忧。 有研究报道患者的疾病不确定感与冠心病的发展及康复密切相关，可影响疾病治疗效果、转归预后和患者的治疗依从性［4］。亦有研究［5］报道，疾病不确定感可显著影响冠心病的治疗效果，心脏支架植入术后患者同时遭受到躯体病痛和社会价值感降低，会产生巨大的不确定感，继而影响手术后的康复和二级预防。 因此本研究旨在探讨心脏支架植入患者的疾病不确定感影响因素，为今后采取有针对性的护理干预措施提供科学依据，从而减少疾病不确定感，提升患者自我管理水平，改善预后及生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样法，选取2021年1月—2021年6月期间在华东医院心血管内科行冠脉支架植入术的老年患者168例作为研究对象。 纳入标准： （1）年龄≥60岁； （2）临床确诊为冠心病并择期行心脏支架植入术的患者； （3）患者神志清楚、能正常阅读并能独立或在研究者的帮助下回答问卷； （4）患者签署知情同意书。 符合以上全部标准的患者纳入本研究。 排除标准： （1）未植入心脏支架而行球囊扩张术的患者； （2）患有精神疾病或表达不清的患者；（3）合并其他严重心血管疾病。 具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。 本研究通过医院伦理委员会批准（伦理审查编号为20200082）。

1.2 方法全程遵循保密、自愿的原则，获得患者知情同意并签署知情同意书，由研究者现场发放问卷，并使用统一的语言表述指导患者自行填写，当场回收所有问卷并双人核对检查结果。 本研究共发放问卷191 份，其中有效问卷168 份，有效率为87.95%。

1.2.1 一般资料调查表 由研究团队自行设计一般资料调查表，主要内容包括患者年龄、性别、支架植入数、医疗费用支付方式、家属关心程度、遵医行为、患者自觉疾病严重程度等共计13 项内容。

1.2.2 中文版疾病不确定感量表（Mishel disease uncertainty scale， MUIS） 中文版疾病不确定感量表由台湾的许淑莲教授根据美国Mishel 制定的疾病不确定感量表（MUIS）［6-9］翻译并修订，为自评量表，该量表的内 容 效 度 指 标 为 0. 92， 内 在 一 致 性 信 度Cronbach's a 值为0.87，其中不明确性、复杂性维度的信度系数分别为 0.85 和 0.66［10］。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。 计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验和双变量相关分析；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；构建多元线性回归模型，确定冠脉支架植入术后患者疾病不确定感的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉支架植入术后老年患者的疾病不确定感状况及其社会人口学特征本次研究共纳入研究对象168例，年龄60～89岁，平均年龄为（71.7 ±10.3）岁。冠脉支架植入患者的疾病不确定感平均得分为（79.83 ±14.05）分，处于中等水平， 32.7% 的患者不确定感得分为高水平；不明确性平均得分为（39.79 ±11.1）分，复杂性平均得分为（40.04 ±4.68）分，均为低水平。 见表1。

表1 心脏支架植入术后老年患者不确定感得分和社会人口学特征

2.2 不同社会人口学特征患者疾病不确定感分析采用单因素方差分析对不同社会人口学特征患者疾病不确定感的影响因素进行分析。 见表2。

表2 不同社会人口学特征患者疾病不确定感分析

表2（续）

2.3 心脏支架植入术后老年患者疾病不确定感影响因素的多重回归分析以疾病不确定感总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的自变量以及冠心病自我管理总分和生活质量总分纳入多重回归分析。 结果显示，文化程度、与子女同住、支架数、住院期间护士指导与支持、家庭成员给予照顾与支持、自觉症状改善程度、出院后有随访护士的支持等入选模型，P＜0. 05，对不确定感总分的影响具有显著性。 见表3～4。

表3 自变量赋值情况说明

表4 心脏支架植入老年患者疾病不确定感影响因素的多重回归分析

3 讨论

冠脉支架植入术后老年患者的疾病不确定感总体处于中等水平，其中超过1／3 的老年患者处于高不确定感状态，这与多项研究结果一致［11-16］。 需要针对文化程度低的老年患者采取反复多次宣教，强化宣教效果。 同时运用图文版宣教手册、宣教视频、多媒体宣教手段等多方位帮助老年患者理解宣教内容［17］。冠脉支架植入对于冠心病的治疗效果并非一劳永逸，心绞痛的发作频率可能预示冠脉疾病的不良预后。部分患者术后仍可出现胸前区异物感和胸闷等不适感，自觉症状未有改善，继而对治疗效果产生疑问，造成不确定感增加。 在落实围手术期宣教时应当充分告知患者可能出现的状况，尤其针对植入多枚支架的老年患者应当加强术后巡察。 住院期间老年患者面临陌生环境和诸多检查治疗，会滋生焦虑不安情绪，患者的护理应当全程掌握诊疗动态，及时落实相关指导。 社会支持能直接或间接影响疾病不确定感，可能与社会支持水平高的老年患者能获得更多的信息有关，大多数患者通过各种形式从医务人员那里获取知识，以提高他们的自我管理能力。 要针对性的给与信息支持，了解患者对疾病的信息需求［18］，加强健康宣教，降低其信息缺乏的程度，为患者提供直接指导［19］。帮助患者了解疾病的发生、发展、诊治经过与疾病预后，进而减轻疾病不确定感［20］。 出院后如何正确指导患者评估自身情况、何时需要及时就诊，合理而及时的应对措施。 社会支持水平（如与子女同住、家庭成员的照顾和支持，住院期间及出院后护士的指导）影响疾病不确定感，二者的关系也支持了Mishel 的疾病不确定感理论，文化程度越高的冠心病老年患者具有较广的获取健康信息的途径，能够通过网络或他人得到自身所需信息，并能较好、较全面地理解所得到的信息，对自身疾病形成一个系统的、正确的认识，因此文化程度高的患者更愿采取健康行为，有信心自己能够控制疾病的发展，有利于自我管理，从而降低疾病不确定感。 相关研究［21］表明，健康教育能够提高文化程度低的患者的自我管理水平，其生活质量明显改善，从而降低疾病不确定感。 支架数和自觉症状改善程度影响疾病不确定感，老年患者对冠脉造影的手术过程和通过植入支架治疗冠脉疾病的原理知之甚少，既往多项研究表明［22-24］，不确定性与一些负面的躯体和心理后果相关，包括症状严重程度和日常生活能力下降、恐惧焦虑情绪、失控感和生活质量下降等，表明改善疾病不确定感可间接优化患者的自我管理，并提高其术后生活质量［25］。 患者护理期管理应当是延续性的，要制定有效的院外随访措施、加强与家庭成员的沟通交流也是护理团队落实延续性护理的工作重点。

本研究缺乏针对老年患者家属的不确定性评价，随着临床实践模式从以患者为中心的护理转变为以家庭为中心的护理，应当关注由患者及其家属形成的共同体［26］，家属是患者社会支持的主要来源，不仅能够提供日常的帮助，甚至可以承担护理角色，提供家庭和医院之间的交通，并帮助进行症状和药物不良反应管理［27］。 通过引导患者与其家属之间的支持性交流、共同解决问题和以情绪为中心的应对等策略降低冠脉支架术后患者的不确定感。

文化程度、与子女同住、支架数、住院期间有护士指导与支持、家庭成员给予照顾与支持、自觉症状改善程度、出院后有随访护士的支持等对不确定感影响具有显著性。 根据患者的文化背景和支架植入数量，在患者住院期间，加强个体化的围术期宣教和术后巡察；患者出院后，定时落实护士随访，加强与患者家属的沟通，建立延续性护理服务体系，帮助患者获得来自医护人员、家庭以及社会团体的支持，有利于降低疾病不确定感，提升疾病自我应对和健康生活方式的管理能力，提高老年患者的生活质量，促进身心健康。