逐步控制性减压手术对急诊老年颅脑外伤患者术后转归的影响

邱珍，何泽会，梁迎

1. 电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院重症医学科， 四川 绵阳 621000； 2. 电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院康复医学科，四川 绵阳 621000

重型颅脑损伤是由暴力直接或间接作用于头部的1 种特重型颅脑创伤病，患者病情变化快，进展迅猛，还会引发脑积水等并发症影响预后［1］。 流行病学研究［2］显示，交通事故、机械打击伤、枪伤等是导致颅脑损伤的主要因素，低龄及高龄人群的发病率较高。标准大骨瓣减压术是抑制病情进展，降低患者颅内压的有效手段。 但随着临床实践的推广，这种快速减压的治疗模式逐渐暴露出并发症较高的弊端。 与标准大骨瓣减压术不同，逐步控制性减压技术对患者脑膜进行分次、多点切开，实现逐步减压，可有效降低因减压过快引发的急性脑膨出、术后脑梗死、颅内感染等并发症［3］。 于是，本研究采用倾向性匹配评分选取104例老年患者为受试对象，探究逐步控制性减压术及标准大骨瓣减压术对老年颅脑损伤患者术后缺陷程度及日常生活能力的影响，以期为更多颅脑损伤患者的临床治疗提供方法。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年2月—2020年9月电子科技大学医学院附属绵阳医院急诊科收治的116例颅脑损伤患者为研究对象，采用非随机对照试验分为观察组（n＝58）和对照组（n＝58），根据二元 Logistic 回归方程建立倾向性得分模型，将2 组患者进行1∶1匹配，卡钳值为0.02，最终纳入52 对基线资料差异无统计学意义的患者。 对照组采用标准大骨瓣开颅减压术治疗，观察组采用逐步控制性减压术治疗。 比较2组年龄、GCS 评分等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 2 组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准纳入标准： （1）经临床放射性检查确诊，并符合《颅脑创伤临床救治指南》［4］中开颅去骨瓣减压术施术指征者：意识障碍且伴有瞳孔变化的对冲性颅脑损伤，放射性检查显示脑水肿严重，中线偏移0.5 cm 以上； （2）年龄≥60岁； （3）伤后 24 h 内入院就诊； （4）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 3 ～8 分者［5］；（5）单纯脑挫裂伤或以脑挫裂伤为主无严重复合伤者；（6）所有患者家属签署知情同意书。 凡符合上述所有标准的病例方纳入本研究。 排除标准： （1）凝血功能异常者； （2）多器官功能衰竭者； （3）合并恶性肿瘤或脑梗死者。 凡具备上述任意1 项者均不纳入本研究。

1.3 治疗方法观察组患者接受逐步控制性减压术，具体有：切开患者额颞部头皮，快速剥离骨膜，于血肿最高处钻孔，形成小骨窗，切开硬膜，硬膜下植入颅内探头检测颅内压，控制性清除少量血肿及血性脑脊液，实现初步减压；而后做头皮切口，行常规颅骨骨窗，悬吊硬膜，做多处硬膜切口，吸除血块，进一步减压；待颅内压控制满意后（≤20 mmHg， 1 mmHg ＝ 0.133 kPa）后做硬膜放射状切开，清除残余血肿及失活组织，彻底止血；若控压不满意则可切除额叶及颞叶非功能区组织；再次检验控压情况，满意后进行修补缝合，留置引流管至颅底、关颅。

对照组患者接受标准大骨瓣开颅减压术，具体有：对患者实施开颅后，于骨窗边缘硬膜上切口处植入颅内压监测探头；放射状切开硬脑膜，清除颅内血肿及失活脑组织，并止血；若控压不满意，可选择性切除额叶及颞叶非功能区组织；有效降压后，常规硬膜缝合并留置引流管至颅底、关颅。

高压氧治疗：术后给予2 组可脱离呼吸机或能够搬动的患者医用空气高压氧舱治疗，对于合并严重上呼吸道感染、活动性颅内出血、血压过高或开放性气胸者禁用；参数设置为 0.2 ～0.25 MPa，持续加压20 min，稳压70 min，期间患者带面罩吸氧2 次，30 min／次，中途休息10 min，后减压30 min；高压氧治疗 1 次／d， 10 d 为 1 疗程，治疗 3 个疗程。

1.4 观察指标与方法观察并比较2 组患者术后1 d、14 d 时的血清相关因子水平及围术期并发症发生情况；比较2 组患者术后6 个月时的格拉斯哥预后评分（GOS）、 Barthel 指数及日常生活基本自理率。

（1） 血清相关因子水平检测：于术后1、7 及14 d时留取患者清晨空腹外周静脉血2 mL，采用酶联免疫法测试血清相关因子细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、 S100β 蛋白水平。 相关试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。 （2）围术期并发症发生情况：观察并比较2 组患者术中急性脑膨出率（术中脑组织隆起高出骨窗面，符合脑肿胀的病理静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮）、血压骤降率（术中平均动脉压＜60 mmHg）及术后脑梗死（伴病灶神经功能缺损，头颅CT 及MRI 检查现明显的缺血半暗带，排除脑出血）、脑积水（常有视盘水肿，落日征阴性。 前囟穿刺硬膜下腔吸出血性或淡黄色液体）等并发症发生情况。 （3）格拉斯哥预后评分（GOS）和Barthel 指数：比较2 组患者术后6 个月时的 GOS、 Barthel 指数和预后良好率。 GOS［6］包括5 个等级，即良好：轻度缺陷，可恢复正常生活；轻度残疾：可在保护下工作；重度残疾：日常活动受限，生活需要照顾；植物性生存：仅有最小生存反应；死亡。 预后良好率＝（良好例数＋轻度残疾例数）／总例数×100% 。 Barthel 指数［7］：包括进食、洗漱、如厕、穿衣、上下楼梯等 10 项评定内容，分为 0、5、10、15 共 4 个功能等级，总分0 ～100 分，分值越高表示患者的独立生活能力越强，对他人的依赖性越小；本研究将Barthel指数评分≥60 分视为生活基本自理。 日常生活基本自理率＝日常生活基本自理例数／总例数×100%。

1.5统计学分析应用 SPSS 19.0 分析数据。 符合正态分布特点的计量资料采用均数±标准差（）表示，组内多时间点比较采用重复测量资料的方差分析，2 组组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2或Fisher 精确概率检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者血清相关因子水平比较治疗及随访期间，2 组患者均无脱组病例。 术后1 d 时2 组血清ICAM-1、 MMP-9 和 S100 β 蛋白水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。 术后 7 d 及 14 d 时观察组患者血清ICAM-1、 MMP-9 水平显著低于对照组（P均 ＜0.05），术后7 d 时血清 S100 β 蛋白水平显著低于对照组（P＜0.05），但术后 14 d 时 2 组血清 S100 β 蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 2 组患者血清相关因子比较（ ， μg／L）

表2 2 组患者血清相关因子比较（ ， μg／L）

注： 与对照组同时间点比较， *P ＜0.05；与同组术后 1 d 时比较， ＃P ＜0.05；与同组术后 7 d 时比较， △P ＜0.05。

血清相关因子组别 时间ICAM-1 MMP-9 S100 β 蛋白观察组 （n ＝52） 术后1 d 时 620.44 ±50.37 362.51 ±42.88 15.62 ±3.51术后7 d 时 400.62 ±46.12*＃ 220.49 ±36.82*＃ 10.24 ±1.79*＃术后14 d 时 200.37 ±35.46*＃△ 167.73 ±20.60*＃△ 7.82 ±1.43＃△对照组 （n ＝52） 术后1 d 时 612.35 ±49.62 371.44 ±46.12 15.89 ±3.64术后7 d 时 435.75 ±61.57＃ 260.57 ±31.49＃ 11.46 ±2.05＃术后14 d 时 321.48 ±55.42＃△ 192.53 ±22.67＃△ 8.03 ±1.56＃△

2.2 2 组患者围术期并发症比较观察组患者术中血压骤降、急性脑膨出、术后脑梗死、脑积水、迟发性脑水肿的发生率显著低于对照组（P均 ＜0.05）；而2 组术中心脏骤停、术后颅内感染的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 2 组患者围术期并发症比较［例（%）］

2.3 2 组患者GOS 分级及预后良好率比较术后6个月时，观察组患者GOS 分级情况明显优于对照组（P＜0.05），且其预后良好率明显高于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 2 组患者预后恢复比较［例（%）］

2.4 2 组患者Barthel 指数和日常生活基本自理率比较术后6 个月时，观察组患者Barthel 指数和日常生活基本自理率均显著高于对照组（P均 ＜0.05）。 见表5。

表5 2 组患者日常生活能力比较

3 讨论

颅脑损伤患者常见中线偏移，并伴有颅内高压，应及时采取减压治疗。 标准大骨瓣减压术可有效降低颅内高压，挽救患者生命。 但临床实践证明标准大骨瓣减压术易增加迟发型颅内出血等风险，这可能与术中快速减压及压力填塞效应减弱有关［8］。 另外，颅脑损伤患者常继发缺氧缺血、血管损伤等一系列病症，尤其对于免疫机能低下的老年患者，增加死亡风险。 逐步控制性减压术可针对性进行逐步性控制减压，有效避免快速减压的危险。 张毓等［9］研究指出，控制性阶梯式颅内减压术可明显提高颅脑损伤患者的抢救成功率。 韩世强［10］以62例重型颅脑损伤患者为受试对象，结果表明，与传统快速减压术相较，逐步控制性减压术可稳定患者血气指标，改善术后GCS 评分。

本研究发现，逐步控制性减压组患者围术期的急性脑膨出、脑梗死、脑积水等并发反应明显低于标准大骨瓣减压组，且该组患者术后6 个月的GOS 分级及自主生活能力明显更佳。 这与步控制性减压术的阶梯式减压特点相关。 标准大骨瓣减压术于术中采用快速开颅及切开脑硬膜的方法减压，填塞效应的迅速失效，易损伤血管，形成血肿；同时，颅内压快速降低使脑动脉迅速扩张，增加血流灌注，导致弥漫性脑肿胀，引发心脏骤停和血压骤降等一系列高危并发［11］。而术中紧急状况的发生，往往会影响血肿及坏死组织的清除效果，造成仓促关颅，影响患者的预后。 与标准大骨瓣减压术相较，逐步控制性减压术于术中采用分次、多点切开脑硬膜，在有效释放血性脑脊液的同时实现分步减压，避免颅内压剧烈改变，有效控制血管压，防止血管破裂及脑组织偏移［12］。 国内1 项回顾性研究分别给予2 组老年重型或特重型颅脑损伤患者传统骨瓣减压术及于骨瓣减压术中运用控制性减压技术干预，发现后者的颅内压降低及术后并发症减少的效果更佳［13］。 逐步控制性减压还可避免围术期血流灌注损伤，有效保护患者的神经及血管功能。 窦建胜等［14］回顾性分析了行分步减压术及常规去骨瓣减压术患者的临床资料，结果发现，分步减压术可提高术中安全性，具有良好的稳定颅内压，降低围术期并发的优势。 本研究中术前尽早使用甘露醇；术中优先处理血肿最明显处，或按照额-顶-颞的顺序，放射性切开脑硬膜清除血肿时，可先切至骨缘内1 cm，确定无脑膨出后，再扩大至骨缘；应尽早切开硬脑膜减压，避开脑表面回流静脉，选择多个解开点，缓慢负压吸除血肿；术中谨慎行脑组织切除，一旦出现急性脑膨出，应尽早关颅，术后及时复检，以防迟发性血肿。

颅脑损伤术清除血肿后受颅内压下降及相关手术操作影响，可出现局部血管损伤，降低远期预后。此前有研究表明，与标准大骨瓣减压术相较，改良大骨瓣术可明显降低炎性反应，患者术后的血清白介素6（IL-6）、超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）水平低于标准大骨瓣减压组［15］。 李欣［16］的研究表明，给予重型脑外伤患者骨瓣阶梯减压控制术治疗可降低术后血清 E 神经元特异性烯醇化酶（NSE）、 IL-6 水平，提高生活质量。 为探究逐步控制性减压术对患者颅脑损伤的影响，本研究分别于2 组患者术后 1、 7、 14 d 时的外周血 ICAM-1、 MMP-9 和S100β 蛋白水平进行测定。 MMP-9 可降解脑血管周围基膜的Ⅳ型胶原蛋白，促进继发性脑损伤［17］。ICAM-1 作为细胞表面的跨膜蛋白，广泛参与胞间粘附、信号转导及炎症的发生发展过程。 S100β 蛋白是中枢神经的特意性蛋白，可调节细胞代谢及信号转导，其血浆水平与脑损伤程度呈正相关关系［18］。 本研究中观察组术后 7 d 时的血清 ICAM-1、 MMP-9、S100β 蛋白水平明显低于对照组，说明逐步控制性减压术对老年患者的颅脑损伤更小，促进其康复。 而2组术后14 d 时的血清S100β 蛋白水平比较无显著差异，其原因可能与高压氧治疗相关，治疗初期由于施术方式的差异，对照组患者的S100β 蛋白水平较高，随着后续高压氧治疗，其颅脑损伤程度得到有效改善，故组间差异逐渐减小。

总之，本研究表明，与传统标准大骨瓣减压术相比，逐步控制性减压术采用分步、多处减压的方法，可有效降低老年颅脑损伤患者的围术期损伤，减少急性脑膨出、脑梗死等术后并发症发生，促进患者的康复，为颅脑损伤患者的临床治疗提供有价值参考。 另外，本研究也存在明显不足：为单中心临床设计，样本量少，且未探究2 组患者远期疗效差异，故研究结论具有一定局限性，期待后续扩大样本量进一步完善。