基于治疗性沟通系统的优化教育方案在治疗老年前列腺癌化疗患者中的临床应用

王国平，王金桥，邓少玲

1. 恩施土家族苗族自治州中心医院消毒供应中心，湖北 恩施 445000；2. 恩施土家族苗族自治州中心医院消化内科，湖北 恩施 445000；3. 恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科，湖北 恩施 445000

前列腺癌为我国男性常见疾病，发病率呈上升趋势［1-2］。 对于未发生转移的患者，治疗首选方式为根治性前列腺切除手术，一般晚期或局部晚期患者行辅助化疗，但化疗易导致不同程度与不同类型不良反应，减弱患者治疗依从性及疗效［3-4］。 故及时了解患者身心状态并实施干预改善其不合理心理行为以提高预后极为重要。 治疗性沟通系统（TCS）是将医护与患者分层次，行针对性沟通，转变患者应对方式以改善其预后的辅助治疗方式［5］。 大部分患者对化疗认知较差，无积极的治疗依从性与应对方式，医护人员为其提供的信息支持能显著提高其对治疗与康复控制力［6］。 故本研究通过构建基于 TCS 的老年前列腺癌化疗患者健康教育方式，旨在降低其化疗不良反应以提高患者预后。 研究发现，化疗患者对化疗不良反应认知与应对方式相对较差，医护人员为其提供信息支持能提高对疾病治疗与康复控制力［7］。 目前临床中有关TCS 的研究较少，本研究基于TCS 为前列腺癌老年患者构建健康教育方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年3月—2022年4月于恩施土家族苗族自治州中心医院化疗的前列腺癌老年患者103例。 采用随机数字表法将纳入的患者分别设为对照组（n＝51）与观察组（n＝52）。 观察组患者年龄为 61～80岁，平均（73.2 ± 5.1）岁；体质量指数为21～28 kg／m2，平均（22.45 ±4.97） kg／m2；受教育程度：小学 11例、初中 17例、高中 14例、大专及以上 9例；TNM 分期：Ⅰ期 25例、 Ⅱ期 15例、 Ⅲ期 12例。 对照组患者年龄为 61 ～78岁，平均（72.1 ± 5.2）岁；体质量指数为20～28 kg／m2，平均（22.86 ±4.65） kg／m2；受教育程度：小学12例、初中14例、高中16例、大专及以上 10例； TNM 分期： Ⅰ期 24例、 Ⅱ期 16例、 Ⅲ期11例。 2 组患者各项资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。 本研究经医院伦理委员会批准（ZCMJC-LM19321）。

1.2 纳入和排除标准纳入标准： （1）符合《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南》标准［8］确诊为前列腺癌； （2）年龄 ＞60岁； （3）参考《前列腺癌化疗安全共识》标准［9］实施化疗； （4）患者签署知情同意书。 符合上述所有标准的病例纳入本研究。 排除标准：（1）除化疗外手术、放疗等方式治疗患者； （2）沟通或意识障碍患者； （3）需服用抗焦虑、抗抑郁等药物患者； （4）化疗禁忌症患者； （5）严重并发症患者；（6）精神与心理疾病患者； （7）不配合治疗患者；（8）研究过程中变更或退出的患者。 具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法给予2 组患者常规内分泌治疗，口服比卡鲁胺与戈舍瑞林等药物；静脉滴注多西他赛联合化疗，口服泼尼松药物等治疗。

对照组在治疗基础上常规干预：患者入院后评估各项生命指标，了解其身体与心理状态，针对患者不同情况向其讲解化疗原理与优势，介绍化疗步骤、方式。 目的及注意事项；按化疗给药流程发放药物，做好监护与记录；指导出院，嘱咐定期复查，发生异常及时就诊。

观察组在常规干预基础上实施基于TCS 的健康教育方案，方法：（一）建立研究小组：构建跨学科专业研究团队，护士长作为研究组长，组员包括1 名或2 名主管护师与1 名护师，均有超过5年的专科经验，专业知识与沟通能力较好。 （二）化疗不良反应干预： TCS建立于多种基础理论与专业知识之上，包括现代医学、系统科学、心理与伦理学等相关专业知识及心理沟通技巧，具体干预内容： （ⅰ）干预形式：沟通包括语言与非语言，语言沟通为护士通过倾听、共情等技巧对不同患者影响因素给予针对性沟通；非语言沟通为护士观察患者语气、表情等对患者实施情感支持，构建良好护患关系。 （ⅱ）干预进程： （1）化疗前： ①与患者及家属建立良好关系，提高患者治疗信心与依从性，确保沟通有效； ②护士向患者介绍病房环境，了解患者情况、性格及生活习惯等； ③使用鲍威尔信任量表评估患者层次理论≥三级。 （2）化疗第1 天： ①发现患者存在的问题，确定沟通主要内容； ②经非指导性谈话和资料综合评估患者，针对其问题确定沟通主体； ③综合患者的评估结果并结合专业知识确定与患者沟通主体是否符合其实际需求。 （3）化疗期间：①针对性对患者进行宣教，使其掌握化疗相关知识，促进形成自我健康管理行为； ②按评估制定的主题性半结构式进行沟通，给予患者信息与情感支持，重建其认知； ③评估患者掌握化疗相关知识程度，记录其发生不良反应次数，检查血常规等指标。 ⅲ）干预时间：从化疗开始前1 d 至结束后1 d，干预时间根据患者情况调节，每次时间不低于10 min；干预选择下午3 点至5 点，该阶段可避开午休、治疗与用餐等时间，沟通时间较为充裕，时长根据沟通效果及内容适当调节，一般在半小时。 2 组均于总化疗结束后进行各指标评估。

1.4 观察指标与方法自我效能感量表（GSES）［10］评估自我效能，量表共10 个条目，每条分数为1 ～4分，分数越高表示自我效能越高。

世界卫生组织生存治疗测定量表简表（WHOQOL-BREF）［11］评估生存质量，量表共 29 个条目，包括生理、心理、社会与环境4 个领域，得分与生存质量成正比。

心理弹性量表（CD-RISC）［12］评估心理弹性，量表包括能力、忍受消极情感、控制、接受变化与精神影响，每条采用5 级计分，其中坚韧维度13 条目，分值在0 ～52 分，自强维度共8 条目，分值在0～32 分，乐观维度共4 条目，分值在0～16 分；得分与心理弹性成正比。

采用癌因性疲乏诊断标准评估患者疲乏症状与癌因性疲乏程度。 Piper 疲乏量表［13］评估癌因性疲乏程度，分级标准：0 分为无疲乏，1～3 分为轻度疲乏，4～6 分为中度疲乏，大于6 分为重度疲乏。

按疾病电子档案统计患者化疗按时完成次数，辅助药物遵医嘱使用记录；由于主观原因未按疗程化疗，不按要求使用药物或不按时入院化疗均归为依从性差，排除因机体客观院外无法按时化疗患者。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行分析处理。 符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例数（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组自我效能比较干预前2 组患者GSES 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后2 组 GSES 评分均高于同组干预前（P＜0.05），观察组 GSES 评分高于对照组（P＜0.05）。 结果提示，观察组的自我效能优于对照组患者。 见表1。

表1 2 组 GSES 评分比较（ ，分）

表1 2 组 GSES 评分比较（ ，分）

注： 与同组干预前比较， △P ＜0.05。

组别 干预前 干预后对照组 （n ＝51） 22.85 ±4.60 27.21 ±5.70△观察组 （n ＝52） 23.14 ±4.46 33.68 ±4.82△t 0.325 6.225 P 0.746 ＜0.001

2.2 2 组WHOQOL-BREF 各领域评分比较干预前2 组WHOQOL-BREF 各领域评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后 2 组各领域评分均高于同组干预前（P＜0. 05），观察组各领域评分高于对照组（P＜0.05）。 结果表明，观察组患者的生存质量高于对照组患者。 见表2。

表2 2 组 WHOQOL-BREF 各领域评分比较（ ，分）

表2 2 组 WHOQOL-BREF 各领域评分比较（ ，分）

注： 与同组干预前比较， △P ＜0.05。

生理领域 心理领域 社会领域 环境领域组别干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 （n ＝51） 48.06 ±13.15 74.93 ±10.45△ 41.47 ±11.90 66.24 ±10.23△ 52.34. ±12.63 74.66 ±12.24△ 60.97 ±13.91 72.44 ±11.23△观察组 （n ＝52） 47.59 ±12.78 82.21 ±11.40△ 41.15 ±10.97 79.78 ±11.86△ 52.78 ±13.05 88.87 ±13.16△ 60.45 ±13.83 86.95 ±10.40△t 0.184 3.377 0.142 6.199 0.174 5.672 0.190 6.805 P 0.854 0.001 0.887 ＜0.001 0.862 ＜0.001 0.850 ＜0.001

2.3 2 组CD-RISC 各维度评分比较干预前2 组CD-RISC 各维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后2 组各维度评分均高于同组干预前（P＜0.05），观察组各维度评分高于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组 CD-RISC 各维度评分比较（ ，分）

表3 2 组 CD-RISC 各维度评分比较（ ，分）

注： 与同组干预前比较，△P ＜0.05。

坚韧维度 自强维度 乐观维度组别干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 （n ＝51） 21.12 ±3.41 24.35 ±4.31△ 13.72 ±3.20 17.13 ±3.22△ 6.43 ±1.03 7.83 ±1.22△观察组 （n ＝52） 20.46 ±3.57 28.26 ±4.27△ 13.46 ±2.11 20.35 ±3.56△ 6.24 ±0.95 9.38 ±1.14△t 0.959 4.625 0.488 4.811 0.973 6.664 P 0.340 ＜0.001 0.627 ＜0.001 0.333 ＜0.001

2.4 2 组癌因性疲乏程度比较2 组癌因性疲乏程度比较，观察组无疲乏率高于对照组（P＜0.05）；观察组癌因性疲乏程度低于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 2 组癌因性疲乏程度比较（例）

2.5 2 组化疗依从性比较2 组化疗依从性比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。 见表5。

表5 2 组化疗依从性比较（例）

3 讨论

前列腺癌为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，随着年龄增加，该肿瘤发病率呈上升趋势［14］，大多数患者确诊已为中晚期，前列腺包膜受肿瘤侵袭，且大部分患者远处组织器官与淋巴结有局部转移，错失最佳治疗时机［15-16］。 大多数老年病人对化疗认知水平较低，治疗依从性薄弱，应对方式消极，不利于理想疗效的实现及生活质量的提升，故实施有效地干预措施对于临床治疗有着重要的辅助意义。 自我效能指个体运用自身知识和技能积极应对压力的信念和动机［17］。 前列腺癌患者自我效能一般，而自我效能与心理弹性有关，随着社会支持与心理弹性提高，患者自我效能也随之提高，使其更积极加入康复训练中以改善生活质量。 本研究中观察组GSES 评分高于对照组，提示基于TCS 的健康教育能显著提高患者自我效能［18］。 观察组情感职能、生理机能及社会活动评分高于对照组，与患者能及时得到有效的心理支持和参加集体健康教育有关，患者之间互相表达其学习感受，并分享自己应对疾病经验，能让其获得更多社会支持［19］，该结果与程魏弟等［20］的研究结果类似。 基于TCS 的健康教育能通过心理支持让患者及时得到心理疏导，加深对疾病认识，增强患者自身对健康控制与力量。

心理弹性为个体面对疾病等应激并保持心理健康的能力，有效教育可以提高患者心理弹性［21］。 心理弹性是目前心理学关注热点，通过应激与健康心理学视角看待个体对负面视角的应激反应［22］。 大部分前列腺癌患者心理弹性处于低水平，不同个体表现不一，但为可塑性心理行为［23］。 基于TCS 建立的前列腺癌化疗健康教育，通过定期开展健康宣教使患者更直观了解并掌握疾病相关知识，确保宣教内容同质性。同伴教育利用患者间相怜心理，更好实现相互倾诉。本研究观察组干预后坚韧、自强、乐观维度评分高于对照组，提示基于TCS 健康教育方案能给予患者正确指导，有效改善患者心理弹性。 2 组患者在疲乏发生率方面具有一定差异，观察组疲乏发生率低于常规组，本研究结果与田孟真等［24］的研究结论一致，医护合作的教育方案能积极调动患者主观能动性，让其正确掌握疾病相关知识与缓解不良症状技能，显著改善患者症状体验。 随着健康教育方案开展，观察组依从性比对照组更好，原因为患者化疗早期前列腺特异性抗原上升后下降，临床观察中患者过多关心疗效，化疗前若未达成良好共识，无及时有效沟通交流，可能使部分患者在前列腺特异性抗原上升后放弃治疗［25］。故需加强患者对化疗相关知识的认知，防止因前期未达到预期效果而放弃治疗。

综上所述，基于TCS 的健康教育方案能有效提高老年前列腺癌化疗患者自我效能与心理弹性，改善生存质量，患者化疗依从性更高，具有一定实用性及可行性。 但该方案对患者睡眠质量、肿瘤标志物水平、满意度等是否有影响尚不清楚，有待今后的研究加以明确。