基于吞咽功能评估的老年衰弱患者发生吸入性肺炎的模型研究

常雪，赵乐妍，张晓颖，刘岩

首都医科大学附属北京友谊医院老年专科，北京 100050

吸入性肺炎是由于吸入含菌的食物、液体、呕吐物或有毒有害物质至下呼吸道至肺部化脓性炎症的疾病，常见于酗酒以及吞咽功能障碍的患者。 流行病学调查［1］提示，吸入性肺炎已成为老年患者常见的疾病，其预后较差，常与患者的年龄、性别、病原体、自身免疫状态以及基础合并症等因素有关。 吸入性肺炎治疗较为棘手，因而积极预防是降低发病率和病死率的重要措施。 随着我国社会老年化的进展，高龄人群数量显著增加，随之衰弱综合征亦逐步受到医护人员的重视。 衰弱是由年龄增长所致的机体机能慢性退行性病变，主要表现为体内主要脏器功能及其储备功能性下降以及对外界应激的易损性［2］。 研究［3］已明确，衰弱表型显著增加住院患者的多种不良预后风险，如失能、医疗费用增加甚至是死亡风险。 吞咽功能障碍在老年衰弱患者中较为常见，能够显著增加患者发生吸入性肺炎的风险。 既往有研究［4］发现，脑卒中后遗留吞咽功能障碍是并发吸入性肺炎的独立危险因素。 然而，老年衰弱人群吞咽功能与其发生吸入性肺炎的关系尚无明确结论。 因此，本研究通过评估老年衰弱患者的吞咽功能，明确其发生吸入性肺炎的风险，为后续临床针对性干预和预防提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料本前瞻性研究以2019年4月—2021年12月在首都医科大学附属北京友谊医院接受治疗的119例老年衰弱患者为研究对象，其中男性68例，女性 51例；年龄 60 ～92岁，平均年龄（75.6 ± 5.6）岁。 样本量计算中假设发生吸入性肺炎组吞咽功能障碍比例为80%，无吸入性肺炎组吞咽障碍比例为40%，显著性检验水平α 设置为双侧0.05，检验效能1-β 设置为0.80，采用前瞻性横断面研究样本量计算方法计算得出最小样本量为单组41例。

1.2 纳入和排除标准纳入标准： （1）患者年龄≥60岁； （2）诊断为衰弱，即依据《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》［5］中推荐的Fried 衰弱表型量表得分≥3 分； （3）知晓本研究的目的，签署知情同意书。 符合上述所有标准的病例纳入本研究。 排除标准： （1）既往存在迁延性肺部感染未愈者； （2）合并重要脏器严重功能障碍，如终末期的肝肾功能不全； （3）合并活动性恶性肿瘤； （4）存在意识障碍或理解力差，无法有效沟通者； （5）明确拒绝衰弱筛查和吞咽功能评估者。 具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。 本研究经本院伦理委员会批准（批号 2019bkkyLW009）。

1.3 衰弱表型评估使用Fried 衰弱表型量表完成衰弱情况评估。 该量表由 Fried 等［6］于 2001年首次提出，主要用于评估欧美人群65岁及以上社区老年人群有无衰弱及其严重程度。 有研究发现其汉化版在评估疾病状态下患者的衰弱表型亦具有较高的信效度［7］。 该量表主要从握力下降、自觉疲惫、步速减慢、体质量减轻以及活动量减少这5 个方面对患者的衰弱情况进行评估，每项为0～1 分。 一般认为0 分表示无衰弱，而1 ～2 分则为衰弱前期，3 ～5 分分别为轻度、中度和重度衰弱。 本研究中纳入的所有患者Fried 衰弱表型量表得分均为≥3 分。

1.4 吞咽功能评估采用既往报道的标准吞咽功能评定量表［8］对患者的吞咽功能进行评估。 该量表评估分为以下3 个步骤：首先，对患者的意识状态、自主咳嗽、咽反射、喉反射、软腭运动、唇的闭合、呼吸模式以及头和躯干的控制共8 个小点进行评测，若均正常，则进行第2 步，即5 mL 水吞咽试验。 若均正常则进行第 3 步 60 mL 饮水试验。 该量表总分 18 ～46 分，得分18 分则表明患者吞咽功能正常，得分越高表明患者的吞咽功能越差。

1.5 吸入性肺炎诊断当患者胸部X 线或CT 提示存在片状或斑片状阴影，合并或不合并胸腔积液，且满足以下4 项中任意1 项即考虑存在吸入性肺炎［9］：（1）发热； （2）新发咳嗽咳痰，伴或不伴胸痛； （3）听诊存在肺部湿罗音或其他肺实变体征； （4）血常规提示白细胞升高和核左移； （5）患者本人或陪护者证实存在误吸，胸部 X 线或 CT 可提示异物； （6）排除其他原因所致肺炎。 据此将纳入患者分为吸入性肺炎组和非吸入性肺炎组。

1.6 一般资料收集通过病例报告表收集患者的一般临床和实验室检查信息，包括患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心功能不全、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、骨质疏松）、吸烟史、饮酒史、婚姻状态（在婚vs未婚／离异／丧偶）、居住状态（独居vs和家人居住）、血红蛋白、白蛋白、白细胞（WBC）、血肌酐、总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白。 患者每1 ～3 个月门诊规律随访一次。

1.7 统计学分析使用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。 计量资料符合正态分布和方差齐性以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验；非正态分布则以中位数（四分位数）表示，组间比较行Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。 使用单因素分析筛选可能影响患者发生吸入性肺炎的潜在危险因素，并将有统计学意义的变量带入多因素二元Logistic 回归模型以明确相关危险因素；构建基于Logistic 回归结果的预测模型；通过受试者工作特征（ROC）曲线评估该预测模型的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般临床指标比较同无吸入性肺炎组患者相比，发生吸入性肺炎患者合并糖尿病、脑卒中和慢性阻塞性肺病的比例显著升高，且独居比例也显著升高（均P＜0.05）。 发生吸入性肺炎组患者的吞咽功能异常比例显著高于无吸入性肺炎组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 2 组患者一般临床特征比较结果

2.2 2 组患者实验室检查指标值比较同无吸入性肺炎组患者相比，吸入性肺炎组患者基线低蛋白血症的比例显著升高。 2 组患者在其他化验指标方面的差异无统计学意义。 见表2。

表2 2 组患者实验室检查指标值比较

2.3 影响老年衰弱患者发生吸入性肺炎的多因素分析二元Logistic 回归分析结果（表3）显示，糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、独居以及吞咽功能异常是老年衰弱患者发生吸入性肺炎的危险因素。 构建的回归方程为 F ＝ -3.21 ＋1.13 × 糖尿病（有 ＝1；无 ＝0） ＋1.48 × 脑梗死（有 ＝1；无 ＝0） ＋1.91 × 慢性阻塞性肺病（有 ＝1；无 ＝0） ＋1.30 × 居住状态（独居 ＝1；和家人居住 ＝0） ＋1.54 × 吞咽状态（异常 ＝1；正常 ＝0），进一步得出老年衰弱患者发生吸入性肺炎的风险模型：Y ＝ ExP （F） ／［1 ＋ ExP （F）］，其中 Y 为发生吸入性肺炎的概率。

表3 缺表注

2.4 预测模型效能评估ROC 曲线（图1）显示该模型预测老年衰弱患者发生吸入性肺炎的曲线下面积为 0.87（95% 置信区间为 0.79 ～0.92），敏感性和特异性分别为90.9%和74.7%。

图1 模型预测老年衰弱患者发生吸入性肺炎的ROC 曲线

3 讨论

衰弱是一组以器官功能储备和应激适应能力下降为主要特征的临床综合征，随着年龄的增加其发病率逐渐升高。 研究［10］表明，衰弱对老年人生理、心理和生活质量均造成严重影响。 本研究聚焦于衰弱患者的吞咽功能，探讨其对吸入性肺炎的预测意义。

本研究发现，糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、独居以及吞咽功能异常是老年衰弱患者发生吸入性肺炎的独立危险因素。 有研究［11］发现，糖尿病对衰弱具有促进作用，合并糖尿病的患者其发生衰弱的风险亦随之增高。 长期糖尿病的患者其免疫功能受抑制，已在队列研究中被证实是社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的独立危险因素［12］。 此外，还有研究［13］表明，糖尿病患者罹患肺炎后其预后也更差。因而，针对糖尿病患者因积极控制血糖有助于改善预后。

脑卒中增加吸入性肺炎可能与其直接影响患者的吞咽肌功能有关。 实际上，脑卒中急性期防误吸也是临床管理重要的一环。 Feng 等［14］对 1 220例脑卒中患者的回顾性分析表明，脑梗死合并吞咽障碍的患者其发生吸入性肺炎的风险是无吞咽困难患者的4.69 倍。 Suntrup-Krueger 等［15］研究发现，改善脑卒中患者的吞咽功能有助于降低吸入性肺炎的风险。 国内学者张婧等［16］对脑卒中患者的吞咽功能进行了更详细的评估，认为无效吞咽是导致吸入性肺炎的直接因素。 这些结果提示，针对合并脑卒中的老年衰弱患者应仔细评估患者的吞咽功能并予以针对性干预，预防吸入性肺炎的发生。

慢性阻塞性肺病患者其本身肺组织存在慢性炎症反应，其局部免疫存在障碍，因而在遭受误吸时更容易发生肺炎。 1 项包含21 项研究的荟萃分析［17］表明，存在基础肺疾病是吸入性肺炎的独立危险因素，其证据等级为2a。 独居老年人可能缺少家人照看，更容易发生吞咽异常或误吸，因而其发生吸入性肺炎的风险亦增加，这与Iwai-Saito 等［18］在老年衰弱患者中的横断面调查结果相一致。

本研究的特色在于将吞咽功能评估系统性用于老年衰弱患者，既往较少报道。 然而，本研究存在一定的局限性，如结果来自单中心和样本量较小等。 未来尚需开展多中心和大样本研究，以对本研究结论进行证实和完善。 此外，部分数据可能存在的偏倚可能对研究结果造成一定的影响。

综上所述，本研究结果表明，糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、独居以及吞咽功能异常是老年衰弱患者发生吸入性肺炎的危险因素。 进行吞咽功能评估可能有助于预测老年衰弱患者发生吸入性肺炎的风险，具有潜在的临床应用价值。