专业学位硕士研究生口腔内科学教学案例库建设思考

张剑 吴家媛 葛颂 高丽 杨建堂 刘建国,4

1 遵义医科大学口腔医学院/口腔医院牙体牙髓科，遵义 563003；2 遵义医科大学口腔医学院/口腔医院牙周科，遵义 563003；3 遵义医科大学口腔医学院/口腔医院口腔黏膜科，遵义 563003；4 遵义医科大学，遵义 563003

研究生教育是高等教育中的最高层次，承担着培养综合性高素质人才的重任。口腔医学是一门研究口腔疾病的临床医学学科，需要培养学生具备较强的临床实践能力和临床思维能力，其重点在于掌握规范的诊疗过程、严谨的临床技能、灵活的临床思维和深厚的人文关怀等。随着我国医疗卫生体制改革的深入，国家实施了医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训并轨的教育方式，以培养国家急需的高素质医疗卫生人才为目标，使其具备扎实的理论知识、较强的临床技能和一定的科研能力[1-2]。在规范化培训过程中，学生的情商水平、学习目标和方法与带教教师的教学理念、教学能力和业务水平等存在差异，同时不同培训单位和教学队伍的条件和能力参差不齐，如何避免培训过程中的差异化、达到统一的培训质量已经成为业内关注的重点[3]。国务院学位办公室发布了《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》(学位〔2015〕9号)，原国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)，这些文件对于临床医学专业学位硕士研究生教育具有指导意义，我们需要依此建立系统性、高效性的培养模式和考核机制，规范医学专业学位硕士研究生的培养工作。

口腔内科学是口腔医学的基础学科，所研究的是牙体硬组织疾病、牙髓及根尖周疾病、牙周病和口腔黏膜病等常见的和多发的口腔疾病的诊断、治疗和预防等内容，以保持原有器官及功能为目的的学科。目前，我国口腔内科学专业学位硕士研究生培养模式多以教师带教方式为主，辅以小讲座、疑难病例讨论和理论实践考试等方式。这种方式多以教师授课为主，未能及时有效地调动学生的学习积极性和主动性，在课余时间学生也无法通过高效、便捷的方式开展自我学习以提高学习的有效性[4]。案例教学既是以案例为线索，通过理论联系实际促进学生思考的教学方法，也是教学理念和教学手段的改进，主要强调真实的临床病例、师生或生生互动、学生积极参与，加之配合微课、翻转课堂等高效使用，让学生以临床案例为中心开展临床思维培训，以激发学习的主动性为核心注重培养理论知识与临床实践有机结合的思维模式，有助于提高学生独立处理临床问题的能力[5-7]。遵义医科大学口腔医学院积极推动教学案例库建设，有效地弥补了理论教学和实践教学的不足。实践表明，在教学案例库建设中需要确立以下认识：明确教学目的，以提高学生临床思维为核心，以引导学生改进学习方式为目标，以提高教师素养为基础，通过精心收集、编辑、制作案例形成教学案例库。

1 遵循专业学位硕士研究生教学目标构建教学案例库

1.1 以夯实研究生理论基础为根本

医学专业学位硕士研究生教育包括理论教学和实践教学，目前两者最有效的结合方式就是案例教学方法。案例来自临床实践，为教学提供了坚实的支撑，为学生提供了思考的空间，在选择病种或病例时不应该以追求高、新为目的。教学案例库的建设是对理论教学和实践教学的补充。在教学案例库建设中，要以夯实研究生理论基础为根本。我们以人民卫生出版社等国内主要医学出版社出版的本科生和研究生教材为依据，构建口腔医学理论基础，在此基础上筛选出适合专业学位硕士研究生教学需要的本省或本学科的常见疾病或重点疾病，如根尖周疾病、青少年牙周炎和复发性阿弗他溃疡等，作为教学案例库建设的重点内容。

1.2 以提高研究生临床思维能力为核心

案例教学方法是指教师以临床案例为线索，按照教学大纲规定的教学目的和要求精心编撰案例，采用确定问题、开展讨论和提出鉴别诊断等多种方式启发学生独立思考。学生依据案例提供的材料以问题为中心进行独立分析研究、回答问题并提出见解，依据线索做出判断和决策，藉以提高分析问题、鉴别问题和解决问题的能力。指导教师在学生答题的基础上进行总结和归纳，从而促进形成学生自己和学生之间的自主学习、合作学习、研究性学习和探索性学习的氛围。在教学案例库建设中，以互联网和大数据为基础，研究生可以通过登录互联网进入本院建立的教学案例库，查询口腔内科主要病种相关资料，包括病历记录、临床图片或辅助根尖X线片或锥形束CT(cone beam CT，简称CBCT)等内容，回答设置好的临床问题，教师在后台可以查询学生的回答内容并给予反馈，通过师生互动极大地提高了学生学习的兴趣。

在教学案例库建设中，应当明确其作用是补充性、实战性和互动性，重在培养专业学位硕士研究生的临床思维能力。临床病例千千万万，每个病例都具有不确定性和个体性，如何通过所获得的临床信息认识疾病的本质并采取适当的诊治方法，这是每一位临床医务工作者需要具备的能力，这些能力的获得是通过实践循证总结出来的。教学案例库建设应当以提高学生临床思维能力为核心，通过文字、图片等方式帮助学生形成良好的临床思维习惯。同时，要注意形成反馈途径方便学生对教学的反馈，以利于教学案例库的进一步改进。

1.3 以提高研究生临床诊疗规范为重点

在教学案例库建设中，除了采用规范教材之外，还应该结合中华口腔医学会及其专业委员会和国家标准委员会等权威部门发布的各项临床指南、临床要求和临床规范制定相应病种的诊疗程序，抓住学生在临床中应该掌握的病种的诊断、治疗内容，通过反复讨论、精心修改的规范的诊疗程序的书写，通过规范的病例模式让学生充分理解、认真思考，通过自我学习和教师指导提高学生的临床规范意识，在临床实践中逐步掌握和理解临床规范。在教学案例库建设中，我们结合执业医师考试和住院医师规范化培训结业考核的相关内容，组织教师精心编撰教学案例库中的病历，精心筛选临床图片，同时采用循序渐进、重点突出的方式，将学生应该掌握但容易忽视的临床重点内容编撰成临床问题，便于学生思考和作答。

2 确认教学案例库建设的基本原则与框架

2.1 明确教学案例收集的要点

案例是案例库建设的灵魂，好的案例可以起到画龙点睛的作用，可以激发学生的学习积极性、引领学生运用所学知识对病例中涉及的问题进行分析讨论[8]。因此，教学案例库的建设首先需要筛选出符合要求的病例，并且体现出典型性和重要性。我们认同国内专家提出的如下标准：好的病例应该包括主要特点：真实性、叙事性、目的性、价值性、趣味性、情节容易产生共鸣、明确性及普遍适用性、延展性和引导性[9]。我们认为，病例中的内容应该包括但不局限于疾病的基础理论、相关的图片、治疗的思考等方面，需要强调病例的真实性、系统性和有效性，按照教学大纲进行筛选，符合教学进程，涵盖教学目标和教学内容，关注各学科的交叉内容。同时，我们还认为，在口腔内科学病例收集中更要突出以下特点：①真实性：案例教学最大的优势在于采用真实病例可以调动学生的学习积极性，因此，在病例收集中真实图片和视频资料的收集和编辑非常重要，它可以迅速抓住学生注意力，激发学生自我学习兴趣，提高学生掌握知识热情。②延展性：一个好的病例应当以一个主要知识点为核心并能够延伸到其他相关知识点，如能够引起根尖黏膜肿胀的疾病，除了要考虑口腔内科常见的根尖周炎、牙周炎和口腔黏膜疾病之外，还要考虑口腔外科的颌骨囊肿、肿瘤等疾病，学生通过对主要病症的掌握，查询相关文献了解与其相关疾病的鉴别。③引导性：教学案例库更多面对的是学生单独学习的过程，在学习过程中没有教师面对面的讲解，因此教学案例库中案例的收集和撰写应该循序渐进，从能够轻松掌握的定义、各种疾病的主要特征等内容逐步过渡到疾病在本专业的鉴别诊断、在多专业的鉴别诊断，逐渐增加学生的学习兴趣和信心。同时，教学案例库要提供有后台留言等师生交流的方式，通过师生交流产生共鸣、诱发学生积极思考并提出个性化的问题，从而使学生收获知识、加深记忆。例如，在提出患者出现疼痛症状的问题时，学生可以从牙髓、牙周、神经和肌肉等方面查阅相关资料，在后台提交答案，教师在后台给予回答，再由学生自己总结出疾病的相似之处和区别点，学生自我提升学习的思考层次和难度。

2.2 明确教学案例撰写的目的

教学案例库的建设需要结合学校制定的培养目标和教学大纲来完成，以遵义医科大学口腔医学院口腔内科学专业学位硕士研究生教学案例库为例，教学案例库的建设以口腔内科常见病和多发病为主，辅以本地区常见的疑难杂症，既包括牙体牙髓病学如龋病、牙髓炎和根尖周炎的常见病例，也包括显微根尖手术、椅旁CAD/CAM等新技术；既包括牙周病学如牙龈炎、牙周炎和牙周牙髓联合病变等常见病例，也包括种植体牙周炎等疑难杂症，以及口腔黏膜病学常见疾病等病例。建设教学案例库以通过执业医师考试和住院医师规范化培训结业考核中涉及的专业知识为核心，以培养和锻炼学生的临床思维能力为目的。实践表明，目前教学案例库在专业学位硕士研究生培养中发挥了重要的作用。

2.3 明确教学案例撰写的标准

教学案例库的建设需要遵循一定的标准。我们按照以下原则制定了教学案例库建设标准，每位教师在撰写案例和提出临床问题时均要遵循相关标准，防止自行其是，切实保证案例的标准性和统一性：①案例选取：真实性、代表性和典型性。②案例编撰包括的主要内容：病例的基本信息包括年龄、性别等，问诊及专科检查内容全面、重点突出、逻辑清晰、干扰问题合理、辅助检查真实可靠；提出的问题包括诊断、鉴别诊断和处置等。③在编撰教学案例库答案时也要包括上述内容，同时还要做到诊断完整、准确，诊断依据全面、充分，鉴别诊断完整、恰当；处置措施规范、全面，能够充分体现案例教学的重点和特别需要注意的内容。

2.4 发挥教学案例的实用性

需要通过多渠道发挥教学案例库的作用，以前案例教学的方式是教师预先提出问题，学生自行查寻答案，师生再集中展开讨论，这种方法所用时间较长，需要提供实体环境。随着信息技术的发展，互联网和大数据已经成为教学信息化的重要手段，基于互联网平台的教学案例库可以为学生提供理论知识，也可以考查学生自我学习能力；通过网络互动，可以提高师生交流时空间，为学生提供便捷学习条件。我们正是通过将教学案例库与互联网的结合，实现学生及时有效反馈学习情况，从而达到了综合评价教学效果的目的。

3 发挥教学案例库在教师团队建设中的作用

案例教学方法以案例为线索，以撰写的案例内容为引导，注重知识的自主学习而非被动灌输，可以显著提高专业学位硕士研究生的临床思维能力，比传统教学方法更能激发学生的学习兴趣。教师作为引导者，需要依据教学大纲落实案例资料的收集、编撰和教学案例内容的书写，在案例撰写中要避免直接给出问题及答案，需要层层深入引导学生逐渐发现问题、自我讨论和分析问题，并提出临床诊断和治疗方案。学生通过教学案例库中提供的答案，加强与教师的交流，纠正自己的错误观点和强化理论学习要点，从而锻炼临床思维能力。因此，案例内容的撰写对于教师的理论知识是否扎实、临床实践能力是否夯实、临床思维能力是否过硬都提出了更高的要求。教学案例库的建设不可能通过一个人或几个人的参与得以实现，而是需要整个教师团队积极参与、同心协力，其对促进教师团队建设具有重要作用。在教学案例库建设中，老中青教师均能够发挥自身作用，高年资教师可以提供指导意见，中年资教师可以完成病例收集，低年资教师在上级教师的带领下按照规范完成病例的整理和撰写。通过教学案例库建设，老中青教师均得到了锻炼和提升，增强了临床教学能力，同时也实现了学科的交叉融合。

4 解决教学案例库建设中存在的难点和不足

一个典型的病案收集和整个教学案例库的建设，既应当包括病史的收集，如现病史、既往史、家族史，依据目前的状况也需要关注流行病学史等，还应当包括临床专业检查以及X线和实验室检查等辅助检查。每一例病案的撰写均需要注意师生的不同需求，两者的共同诉求包括教学目的、临床病例情况和相应辅助资料等，学生的内容还包括编撰的启发性问题，教师的内容需要明确诊断问题的分析思路、关键要点、鉴别诊断、治疗要点和注意事项等。教学案例库的建设和改进是一项严谨的学术研究工作，耗时耗力耗财，既需要具有专业知识的临床医师参与，也需要掌握信息技术和大数据处理的专业人员参与，教学案例库的开发与运作对于所有参与者来说均具有挑战性。目前，我们已经完成的教学案例库形式比较单一，以互联网数据库形式展示，尚不能进行及时交流和完全满足学生的需求，未来需要利用更加便捷的手机端方式进行交流。同时，考虑到目前患者更加注重个人隐私保护，不愿配合病例采集，尤其是疑难杂症和非典型性病例比较少见，增加了病例采集的难度，这就需要有关教师采用更加灵活的交流技巧开展更加深入的医患沟通，给予患者更多的关注与帮助。同时，学校和医院也要在技术层面继续提供支持和指导，在互联网基础上开展移动APP的使用，尤其需要在教学案例库深度撰写、数据库框架构建和人机良好交互等方面给予更为深入具体的指导，以提高教学案例库建设的档次、拓展教学案例库使用的范围和效果。

总之，结合临床实践和培养目标建设的口腔医学专业学位硕士研究生教学案例库是对传统教学模式的有益补充和完善，符合促进专业学位硕士研究生教育高质量发展的需求，能够满足高水平医学人才培养的需要，同时促进了教师的发展与提升，值得推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张剑：实施研究、收集数据、起草论文；吴家媛：设计实验、审阅和指导论文；葛颂：指导实验；高丽、杨建堂：实施研究、收集数据；刘建国：设计实验、指导研究