《AHA心理健康、幸福感和身心联系的科学声明》解读

2023-01-09李天力常佩芬王显

中国循证心血管医学杂志 2022年10期

李天力，常佩芬，王显

当前人们逐渐认识到心理健康状况不仅对心血管疾病（CVD）产生负面影响，也对改善心血管健康及降低心血管风险产生积极影响。2021年美国心脏协会（AHA）发布的《心理健康、身体健康与身心联系的科学声明》，聚焦于医生对患者心理状态缺乏足够关注的问题，建议在日常诊疗时通过简单的筛查评估CVD患者或有CVD危险因素患者的心理健康状况，以及在评估和管理CVD患者或有CVD危险因素的患者时，考虑其心理健康。该科学声明旨在评估、综合及总结迄今为止医学界对于心理健康和心血管健康与疾病间的联系，并总结治疗CVD患者心理障碍的干预措施。

1 负面的心理健康与CVD

目前研究表明，消极的心理因素、人格和心理障碍会影响心血管健康[1]。尽管许多早期的研究局限于特定（存在心理障碍）的人群，常使用主观和自我报告的方式评估CVD的结果，最新研究[2]已在更普遍的人群中证实了负面的心理健康与CVD的联系，并采用了客观的指标来明确与评价CVD。

1.1 慢性压力和社会压力源研究表明，长期暴露于日常压力源及受到创伤性压力均可增加CVD风险。一项荟萃分析表明，工作压力可使CVD的发生率增加40%[3]。另一项荟萃分析表明，创伤后应激障碍可增加患者61%的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）风险[4]。

1.2 生气与敌意研究表明，在生气后2 h内，心血管事件[包括心肌梗死/急性冠脉综合征（ACS）、中风和室性心律失常]发生率更高[5]。此外，长期的易怒和敌意也增加罹患冠心病的风险[6]。

1.3 焦虑焦虑是高血压、肥胖和吸烟的危险因素，进而加速动脉粥样硬化的进程[7]。一项大规模荟萃分析表明，焦虑与CVD死亡率及冠心病、中风和心力衰竭（心衰）的风险增加相关[8]。另外，焦虑还可引起冠状动脉（冠脉）痉挛，导致缺血。

1.4 抑郁抑郁症会增加心血管疾病患者的复发风险和死亡率[9]。一项纳入399 791例参与者的单独荟萃分析发现，抑郁症会导致卒中风险显著增加[10]。因此，AHA在2014年发布了一项科学声明，建议将抑郁症视为急性心血管事件幸存者复发心血管事件的一个风险因素[11]。

2 积极的心理状态与CVD

积极心理健康包括乐观、目的感、快乐、感激、生活满意度等。研究表明，积极的心理因素与心血管受益独立相关[12]。

2.1 乐观乐观与健康的行为有关，如体育活动，不吸烟，健康饮食，优质的睡眠等[13,14]。此外，乐观的心态与健康老龄化、更低的CVD风险以及更低的全因死亡风险有关。在已确诊心血管疾病的个体中，乐观同样与更好的心血管结局有关。在GRACE研究中，对164例ACS患者的乐观程度进行了评估，在6个月的随访中发现，乐观程度的增加与CVD再入院风险的降低相关[15]。

2.2 目标感目标感常被定义为在日常生活中找到意义，并被个人价值和生活目标所激励和引导的心理。与乐观的成年人相似，目标感更强的成年人拥有更健康的生活方式及更少的CVD危险因素（如少吸烟，多运动，少喝酒及更好的血糖控制）[16,17]。研究表明，生活中目标感强与心血管健康、长寿及CVD风险降低相关[18]。

2.3 快乐快乐是积极情绪的一种形式，其特征是幸福和满足的状态。一项前瞻性队列研究中，心情更加快乐的个体，CVD发生风险降低22%[4]。另有研究发现，在糖尿病和其他心脏代谢疾病的背景下，快乐的情绪可预防疾病进展[19]。

3 管理策略

虽然观察性研究已经确定了心理因素与心血管健康之间的联系，但更重要的是，这些因素是否可以通过药物或行为干预加以改善。

3.1 精神疾病或症状的治疗

3.1.1 抗抑郁药研究发现抗一些抑郁药与较低的心血管死亡率相关，特别是选择五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）[20]。最近的安慰剂对照研究再次验证了抗抑郁药对心血管相关结局的影响。一项ESDEPACS（艾司西酞普兰用于急性冠脉综合征抑郁）试验对300例抑郁症患者的队列随访发现，与安慰剂组相比，在8年的随访期间，艾司西酞普兰组发生主要不良心脏事件的比例更低[21]。尽管关于抗抑郁药对CVD患者的收益存在相互矛盾的数据，通过综合大量干预性研究数据发现，因ACS住院的患者抑郁症治疗失败与其死亡率及心血管事件风险的升高有关。

3.1.2 心理治疗一些试验通过心理疗法（如认知行为疗法）治疗心脏病患者的抑郁症。ENRICHD试验是一项最大的CVD合并抑郁症的干预试验（n=2481），该试验研究了心肌梗死后认知行为疗法的疗效[22]。与对照组相比，认知行为疗法组轻度改善了抑郁症，但没改善任何心血管事件或死亡率[23]。认知行为疗法在心衰合并重度抑郁症患者中的疗效也非常显著，但在心衰自理能力方面没有显著改善[24]。与常规治疗相比，认知行为治疗与较低的1年内住院率相关[25]。

3.2 促进心理健康的方式此类方式旨在广泛地减少压力或积极改善心理健康（如乐观、快乐、感激），以及在有CVD病史的群体中改善其心理健康、行为健康和心血管结局。

3.2.1 心理治疗和压力管理培训几项随机对照研究验证了心理治疗在心脏病患者中减轻压力及促进健康的作用。其中一项试验研究了过去12个月因心肌梗死、经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CAGB）而住院的患者，入组患者被分为两组，其中一组进行为期1年的认知行为治疗，另一组采用常规治疗，结果显示认知行为治疗组的致死性及非致死性CVD首次复发率降低了41%[26]。

对CVD患者进行压力管理培训也可能产生有益的结果。一项针对心衰患者的试验在3年的随访中观察到，压力管理训练组与仅进行心衰教育组在生物标志物及再入院/死亡方面没有差异[27]。而另一项试验中，与单独接受心脏康复治疗的患者相比，在心脏康复治疗基础上增加压力管理训练的患者出现主要心血管不良事件的几率更低[28]。

3.2.2 积极的心理学活动积极的心理学活动是通过系统性的活动（发挥个人优势、回忆积极往事）来调节心理状态，从而改善心血管预后。多数研究发现，基于心理学的积极干预组与对照组相比，在身体活动方面有更大改善。这些心理学项目对心血管生物标记物(如炎症标记物、心率变异性)或其他疾病标记物均产生影响，如在心衰或冠脉疾病患者的小样本研究中观察到其对炎症标记物有一定影响，在糖尿病的小样本研究中发现其对糖化血红蛋白有中等程度的影响，但对其他标记的影响很小[29]。然而，基于积极心理学项目的两项更大型的试验在观察1年后，发现其对血压无干预作用[30]。

3.2.3 冥想训练及正念干预冥想训练对心血管系统的潜在好处在2017年AHA科学声明中便已进行了广泛的论述[31]。有些研究和荟览分析发现，冥想可减少各种形式的心理和社会心理痛苦，如感知压力、焦虑和负面影响，并能提高戒烟率及适度降低血压。一项关于冥想干预心衰患者的研究发现，冥想对抑郁症和症状缓解有显著改善[32]。2019年一项针对CVD患者的随机临床试验的荟萃分析发现，在基于正念干预的情况下，患者焦虑、压力感、抑郁和收缩压均有显著改善。