ERCP联合清疏通下加减方治疗急性胆源性胰腺炎临床效果

商 倩，廖振林，卓振山，苗园园，吴 静，宋泓敏，牛建海

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)占急性胰腺炎的60%左右，具有起病急、进展快等特点，及时有效治疗对促进病情良好转归意义重大[1]。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是一项兼顾检查与治疗的技术，能明确病因，并以较小创伤对所发现的病因进行针对性治疗，解除胆道梗阻，与保守治疗相比，能明显改善预后[2-3]。但由于ABP病情复杂，并非局限于胰腺、胆囊，还会导致机体内环境紊乱、肝肾功能损伤等，西医除给予对症支持治疗外，难以全面、有效兼顾[4]。而中医药重视辨证治疗、“异病同治”，能从整体角度兼顾机体多个系统，且新近研究显示，中西医结合治疗急性胰腺炎，能维持内环境稳定，抑制炎症损伤，从而减少器官衰竭的发生，维护重要器官功能，提高治疗成功率[5]。但ABP辨证分型众多，且中医药种类丰富多样，如何配伍给药能为患者带来实质受益仍有待探讨。本研究立足于长期临床工作经验，自拟清疏通下加减方，在小样本量的预试验中取得了满意效果。基于此本研究探讨ERCP联合清疏通下加减方治疗ABP的效果，以进一步阐明自拟清疏通下加减方的应用价值，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2019年4月—2020年7月我院收治的156例ABP为研究对象。纳入标准：①西医符合ABP诊断标准[6]；②中医辨证为肝胆湿热证[7]，主症：上腹胀痛拒按、胁痛、舌质红、苔薄黄或黄腻、脉弦数，次证：纳差、腹胀、发热、大便秘结、小便短赤、目黄身黄，以上主症具有2项+次症1项即可辨证；③年龄18～75岁；④均知晓研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：①由其他原因导致的胰腺炎；②合并急性心脑血管疾病者；③肾、脑等重要器官功能严重不全者；④哺乳期、妊娠期患者；⑤有胆囊手术史者；⑥肠梗阻、胃肠穿孔等非ABP急腹症者。按照治疗方法不同分为联合组和ERCP组，每组78例。联合组女41例，男37例；年龄18～75(48.99±12.40)岁；体质量指数19～26(24.27±0.83)kg/m2；腹痛时间1～13(5.86±2.11)h；病情严重程度：轻中度48例，重度30例；合并症：糖尿病5例，高血压病2例，冠心病1例。ERCP组女35例，男43例；年龄18～75(49.56±13.62)岁；体质量指数19～26(24.35±0.79)kg/m2；腹痛时间1～11(5.77±2.06)h；病情严重程度：轻中度52例，重度26例；合并症：糖尿病2例，高血压病6例，冠心病3例。2组性别、年龄、体质量指数、腹痛时间、病情严重程度、合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1ERCP组：给予病情监护、胃肠减压、禁食水、纠正水电解质紊乱等对症处理，并在入院72 h内给予ERCP治疗，十二指肠镜直视下探查十二指肠乳头，插管造影明确胆总管结石后，实施内镜乳头括约肌切开取石、取石网篮取石，术后常规留置鼻胆管引流。

1.2.2联合组：在ERCP组的基础上联合清疏通下加减方治疗，ERCP术后开始用药，方药组成：大黄6 g、柴胡15 g、黄芩9 g、芍药9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳实9 g、延胡索12 g、川楝子10 g，如高热不退，加用山栀、连翘、夏枯草，口渴加用天花粉、天麦冬。由中药室统一煎制后经胃管注入，每剂煎取药液200 ml，每日1剂。另取大黄12 g、厚朴15 g、枳实12 g、芒硝9 g，由中药室统一煎制后经直肠滴入，每剂煎取药液200 ml，每日1剂。治疗14 d后评估疗效。

1.3观察指标 ①比较2组治疗前及ERCP后12、24、72 h血清淀粉酶变化，采用碘-淀粉比色法检测。②比较2组腹痛缓解时间、淀粉酶恢复正常时间、住院时间、住院费用。③比较2组治疗前及ERCP后3、7 d炎症指标，包括C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)，采用免疫比浊法检测血清CRP，采用免疫发光法检测血清PCT，采用全自动生化分析仪检测WBC。④比较2组肝功能指标，包括血清丙氨酸转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBil)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、天冬氨酸转氨酶(AST)，采用国际临床化学学会推荐的紫外连续监测法检测。⑤观察2组的治疗安全性。

2 结果

2.1血清淀粉酶比较 重复测量方差分析显示，2组组间、时间、组间·时间血清淀粉酶比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗前，联合组血清淀粉酶与ERCP组比较差异无统计学意义(P>0.05)；ERCP后12、24、72 h，2组血清淀粉酶较治疗前呈显著降低趋势，且联合组低于ERCP组(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性胆源性胰腺炎治疗前后血清淀粉酶比较

2.2康复指标及住院费用比较 联合组腹痛缓解时间、淀粉酶恢复正常时间及住院时间均短于ERCP组(P<0.01)；联合组住院费用与ERCP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组急性胆源性胰腺炎康复指标及住院费用比较

2.3炎症指标比较 重复测量方差分析显示，2组组间、时间、组间·时间CRP、WBC比较差异有统计学意义(P<0.01)，2组组间、时间、组间·时间PCT比较差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP后3、7 d，2组CRP、WBC均低于治疗前，且联合组低于ERCP组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性胆源性胰腺炎治疗前后炎症指标比较

2.4肝功能指标比较 重复测量方差分析显示，2组组间、时间、组间·时间ALT、DBil、GGT、AST比较差异有统计学意义(P<0.01)。ERCP后3、7 d，2组ALT、DBil、GGT、AST均低于治疗前，且联合组低于ERCP组(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性胆源性胰腺炎治疗前后肝功能指标比较

2.5安全性 ERCP组发生感染1例，联合组未发生并发症。联合组与ERCP组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胆系结石阻塞造成胆道压力升高，胆汁与胰液排出受阻，胆汁反流入胰腺，激活胰蛋白酶、弹力酶等，使血管通透性增加、自身组织消化，因此保持胆管通畅，去除病因对ABP的治疗至关重要[8]。本研究结果显示，ERCP后12、24、72 h，联合组血清淀粉酶低于ERCP组，腹痛缓解时间、淀粉酶恢复正常时间及住院时间短于ERCP组，提示ERCP联合清疏通下加减方治疗ABP，能增强疗效，加快患者病情恢复。

中医学中，ABP属于“腹痛”“结胸”等范畴，病因以饮食不节多见，食积于中，酿湿化热后与食积相结，湿热蕴结，邪实壅盛，肝胆郁滞，结胸里实而发病，宜以清热利湿、通腑泻浊为治疗原则。清疏通下加减方依据《伤寒论》中大承气汤改良而成，方中大黄可消胃肠积热、清热泻火，黄芩清热燥湿、泻火解毒，共为君药；川楝子疏肝泻热、行气止痛，延胡索止痛、活血、行气，半夏燥湿化痰、降逆止呕，共为臣药，可增强君药之功；佐以柴胡疏肝升阳、退热，芍药疏肝止痛，生姜温中止呕，枳实破气消积，可通其腑而破其滞，泻其浊以复升降之常。且将大黄、厚朴、枳实、芒硝从直肠滴入，利于湿浊之邪从下窍而出，生大黄后下、芒硝溶化以增强泻浊之功，4药共用，可增强通腑泻浊之效。联合ERCP能对ABP的病因如胆系结石进行治疗，取出造成阻塞的结石，术后放置引流管，有利于胆汁、胰液的排出，降低胆道压力，从而控制ABP病情，预防继发性病理损伤，故疗效满意[9-10]。同时本研究中联合组住院费用与ERCP组相似，说明ERCP联合清疏通下加减方不会增加患者经济负担，原因在于虽然清疏通下加减方会造成额外的花费，但联合给药后患者康复进程加快，住院时间缩短，从而减少了总费用。

炎症反应是ABP的重要病理特征，且炎症反应程度与患者预后密切相关[11]。CRP、WBC水平在ABP患者中明显升高，与患者炎症反应程度呈正相关[12-13]。司仙科等[14]报道，中药灌肠辅助ERCP可降低炎性因子水平，本研究取得了类似的结果，但本研究采用的中药方剂为自拟清疏通下加减方，通过对比数据发现，本研究炎症指标下降幅度更明显，对炎症反应改善效果更好，有利于控制病情，预防进一步恶化。乔江蓉等[15]研究显示，ERCP术后肝功能恢复速度优于内科保守治疗。本研究在此基础上还发现，ERCP联合清疏通下加减方治疗ABP，能进一步降低ERCP后3、7 d的ALT、DBil、GGT、AST水平，促进肝功能恢复。现代医学中，清疏通下加减方中药物具有抑制炎性因子合成分泌、改善肠黏膜通透性、抗感染、止痛、保护胃肠和肝功能、减少内毒素等多种作用[16-17]。可见ERCP主要解除局部诱因与病理，清疏通下加减方不仅能增强局部治疗效果，还能通过对机体的整体调理，保护组织器官，为病情恢复创造良好的内环境，从而增强疗效。

既往中医药治疗ABP，多采用中药灌肠疗法，如李凌楠等[18]的报道。而根据相关指南，早期肠内营养有利于促进ABP患者胃肠功能恢复，保护肠黏膜屏障，加快病情缓解，这为早期经口给药提供了循证支持[6]。陈萌等[19]报道，对ERCP治疗患者给予中医药汤剂口服，结果证实该方法能减轻患者病情。本研究不仅采用了中药直肠滴入法，还联合中药经胃管注入，形成“上下同治”，根据患者实际情况，以“肠道唤醒”代替“肠道休息”，实现了治法上的改善和治则上的“攻补兼施”，且后续的安全性观察表明，该方法未增加并发症发生，具有一定安全性，对临床具有借鉴意义。本研究局限之处在于，未对患者进行长期随访，ERCP联合清疏通下加减方对ABP复发率及长期预后的影响仍需进一步延长随访时间进行验证。

综上所述，ERCP联合清疏通下加减方治疗ABP效果显著，可抑制炎症反应，促进肝功能恢复，加快患者康复进程，安全可靠，且不增加患者经济负担，具有一定借鉴意义。