基于DRG支付的国际监管经验

李乔晟 周吴平 简伟研

（北京大学公共卫生学院 北京 100191）

1 背景

DRG（Diagnosis-Related Groups）的内涵是对年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素进行综合考虑，将患者分入若干诊断相关病组[1,2]，并据此制定医保的支付标准，支付医疗费用[3]。DRG的理念最早起源于20世纪20年代的“病例组合”（Case-Mix），即将临床过程详尽、资源消耗相近的病例进行同组化的理念，有利于科学合理地评价医疗服务质量[4]，早在20世纪70年代开始，美国就率先引入了“病组”的概念，并据此来支付费用，旨在控制按项目付费造成的医疗费用快速增长，规范医疗机构诊疗服务[5,6]。1983年，美国Medicare开始实施DRG支付方式后，住院总费用增速放缓、平均住院天数减少[7]；1998年，澳大利亚为评价医院运营情况和内部管理从美国引入病组付费模式，杜绝了不合理检查及用药等不良行为。虽然该支付方式能够很好地激励医疗服务行为提供者，促使他们主动规范诊疗流程、控制诊疗费用，但也会带来一些负面影响，如医疗服务质量的下降[8]、高编码、分解住院、推诿病人、转移成本等[9]。一个有效的支付系统必须使经济奖励与最佳医疗做法相一致，否则医疗服务提供者可能会有利用信息不对称来增加利润的不良动机，因此，对于DRG支付方式的监管就应运而生[10]。

本文以“疾病诊断相关组（DRG）”“支付方式”“审核”和“监管”为中文关键词，以“Diagnosis-Relat e d G roups”“DRG-ba se d payment”“supervision”和“audit”为英文关键词，在各中英文数据库中检索相关文献，系统梳理文献中各个国家基于DRG支付体系的监管审核经验，并结合我国实际情况提出建立DRG支付方式监管审核的启示与建议，以期为DRG支付方式改革在我国的顺利落地实施提供参考[11,12]。

2 监管动因与主体

2.1 动因

尽管基于DRG的支付方式在运行过程中取得了一定的收效，但是也带来了一些负面的影响。对美国来说，医疗机构门诊量和门诊收入双双提高，向高标准分组转移（简称高编码）和应有的诊疗服务项目减少的问题难以避免[13]。澳大利亚的DRG支付制度运行后导致了医疗质量损害，平均住院日缩短加重了家庭病床和护理服务负担[13]。德国于2000年立法推出本土版G-D R G系统，2004年全面推行基于该系统的支付方式，并每年更新，但在运行中也存在医院拒收重症患者（每千人口急重症床位数减少约0.7张）等问题[13]。

综上所述，任何一种医保支付制度都存在其固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。其在实施后带来了一些好的效果，如短期内次均费用的下降、费用结构的合理化等[14]，但也存在一些共性问题，医疗机构和临床医生为了控制成本、减少费用，产生行为上的策略性改变以应对这种要求，如高编码、推诿重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移等。为了使基于DRG的支付方式能够持续向好运行，以达到预期效果，规避可能产生的不良影响，对其的监管就显得至关重要。

2.2 主体

为确保医疗服务以一种合理、必要且具有成本效果比的最优方式提供[15]，各个国家都成立了相应的专家团队，来全面负责DRG的监管与审核。美国成立了专门的同行审查组织（PROs），由各领域的临床专家所组成，该组织和卫生与人力资源服务部（HHS）共同监管 DRG付费制度的实施。德国的DRG支付审核由区域医疗审查委员会（MDK）定期进行[16]，MDK成员由全国实施DRG医疗服务机构的医师团队组成。澳大利亚由各州卫生和老龄部门联合负责实施监管，同时加强编码基准审查和卫生审计，以防止高编码行为。波兰由国家健康基金（NFZ）的地区分支机构对上报DRG数据进行审核[17]。

3 监管内容和方法

DRG支付最早起源于美国，随后被德国、澳大利亚等发达国家引入，因此检索到的文献大多是关于这三个国家的经验做法。同时，荷兰、波兰两国的做法在少量的文献中有提及。因此，下文主要针对美国、德国、澳大利亚、荷兰、波兰五个国家DRG支付的具体监管内容和方法进行介绍和分析。

3.1 美国

美国开发了针对DRG分组的嵌入式检查软件，该软件使用历史的病例分组数据驱动机器进行智能学习，通过logistic回归和多参数（包括诊断代码、住院时间、操作名称、严重并发症等）分析的方法构建出DRG编码的标准化模型[1]，将新上传的病案数据根据该标准化模型进行比对，预测置信度，来标记可能错误分类的案例，然后由同行审查组织进行人工审查。美国同行审查组织的审查职能包括：（1）医院提供的诊断信息的有效性；（2）医疗服务提供的完整性、适当性和质量；（3）入院与出院的合理性；（4）额外支付的线外病例的合理性。同行审查组织针对在审查过程中发现的医院不合理行为有权拒绝向医院支付报销费用，并向卫生与人力资源服务部报告要求采取进一步的强制措施[9]。

同时，美国还使用了医疗标准代码，代码审计是最可靠、最准确的监管方法[18]。代码由美国卫生信息管理协会（AHIMA）开发，可以看作是DRG编码的专业标准和实施原则。代码由AHIMA和卫生服务提供者使用，违反代码将接受同行审查[19]。医疗服务提供人员必须签署责任书，确保不违反标准代码。

3.2 德国

德国的MDK制定了详细的DRG审查内容，将其分为三个阶段：超短专家意见、短专家意见和长专家意见，逐级加强对病例准确性的审查。第一级审查又称超短专家意见，是由疾病基金协会随机筛选病例，再结合该病例上报的出入院资料，经由MDK医师决定是否需要专业审查。该级审查在疾病基金协会下属的办公室进行。当审查结果无异议时，整个审查程序完成，无需其他额外审查步骤。第二级审查又称短专家意见，利用病例的出院数据、出院报告作为审查数据，在疾病基金协会办公室进行，由MDK的人员负责对其进行审查。如果有需要，医疗服务机构需要对疾病基金协会的人员提供说明。第三级审查又称长专家意见，是利用所有可以获得的资料，包括出院报告、完整病历，在MDK的办公室或医院实地进行审查，该级审查会查阅病例的全部资料，涵盖全部审查重点[20]。

M DK对DRG审查资料主要包括：患者基本资料（姓名、入出院日、住院日数、入院状况、出院状况、诊断编码及处置编码等）；DRG数据（DRG编码、MDC、CC/MCC、基准费率及申报金额）、出院病历摘要、出院报告、完整病历。审查重点主要包括：（1）住院日数是否在住院日上下限内；（2）CC/MCC；（3）主次诊断；（4）诊断编码、处置编码的正确性；（5）呼吸器使用时间；（6）DRG 编码的正确性；（7）附加的给付事项。他们会派遣团队到随机选择的医院，检查从医务科随机抽取的病例及其各自的服务利用情况[21]。在发现意外高编码的情况下，医院必须将通过编码上调获得的相应收入偿还给医保[22,23]。如有证据表明，医院故意过度上调编码以增加利润，医院除了偿还费用，还需要支付与其报销费用总额相等的罚款[21,24,25]。

3.3 澳大利亚

在澳大利亚的公立和私立医院中，对病例进行编码是强制性的[26]。澳大利亚在DRG成组软件、医疗标准代码、编码人员专业标准等方面出台了一系列措施，用于加强编码基准审查和卫生审计，预防高编码行为。编码基准审查是DRG编码的临床同行审查，能使医院在编码方面与其他医院主动形成相似的基准[27]。具体规则包括：（1）审计某DRG组具有的不明确诊断特征，例如胸痛、发热；（2）检查各家医院CC患者的比例，并与同行进行对比；（3）审核各医疗机构的时间参数，如住院时间、呼吸机使用时间等，审核是否远远偏离该疾病诊断下的一般水平。与此同时，州政府卫生部门把审计作为一种措施以保证病案数据的完整性，对医院进行定期的编码审计[19]。如果专家和医院之间就编码问题存在分歧，该病人的病案数据将会重新编码。整个过程是匿名的，专家的意见被称之为“金标准”。医院会因为高编码的比例过高受到处罚，减少基于DRG的支付金额或者暂停支付。

与美国的审核监管方法类似，澳大利亚也采用了DRG成组软件，一些内置式的逻辑检查已经包括在成组软件中，事前预防患者的错误分组。同时使用医疗标准代码，对编码者和临床医生的编码规则定义了标准，编码者依据标准来执行[16]。

3.4 荷兰

荷兰引入了一个基于诊断—治疗组合的病例组合系统（DBCs)[28]，用于医院和医学专家提供的医疗服务登记和报销。荷兰的病例组合系统更注重从系统内部对可能存在问题的病例进行监管，从而节省了外部监管的人力和资源消耗。这个监管系统被称为“病例控制模型”，该模型最核心的部分是验证模块，数据来源是既往医院的病例与治疗方式形成的组合，由专业医务人员对组合的正确性进行验证后储存在模块中。如果在上传的病例中同一疾病的治疗方式与验证模块中的治疗方式差异较大，系统就会发出警告，同时将该可疑病例返回给医师进行审核或者调整DBC编码。荷兰使用的“病例控制模型”系统可以从内部进行核查，从而预防高编码的风险。

3.5 波兰

在波兰D R G支付方式的监管制度中，各个医院将医保报销申请连同病案一起提交给国家健康基金（NFZ）的地区分支机构进行审核。对于每一例次的病例，提交材料必须包括人口学基本特征（年龄和性别）、入院和出院日期和方式、主要和次要诊断代码以及所执行的诊疗操作代码[10]。波兰卫生部长规定每个病例最多允许报告三种合并症。这些数据存储在NFZ的数据库“医疗服务登记处”中。NFZ通过对选定医院的编码信息进行合理性检查和审计来控制编码质量[17]。

3.6 小结

整体来看，各国都以人工审核为基础，结合机器学习、内置软件等智能信息化方式对基于DRG的支付方式进行审查，这种审查往往会定期进行，以确保DRG支付系统的长期稳定运行。监管方式方面，美国、澳大利亚、荷兰侧重于从内部进行审核，主要包括使用嵌入式的检查软件系统和被认为是DRG编码技术规范的医疗标准代码来降低病例编码出现错误的可能性。德国、波兰注重从外部进行审查，主要通过专家组织的定期审查，发现病例编码中存在的问题。

4 借鉴与启示

4.1 实施效果与存在问题

有研究表明，对D R G支付进行监管，一方面有助于进一步规范医生们的临床诊疗行为、抑制不合理的收费、提高服务质量，同时美国、澳大利亚和荷兰的控制系统在预防高编码风险方面产生了作用，编码的准确性、规范性得到进一步提升。如Suleiman,M.等人的研究结果表明，从2016年到2017年，澳大利亚医疗机构DRG编码错误的比例由48.5%下降到39.4%，差异有统计学意义（P<0.01）[19,26]。

但是也产生了一些问题，比如病例审核人员的专业性略弱于临床医生，导致其在D R G编码方面比医院更容易出错。这源于人员素质不高，在雇用专业人员方面缺乏经济激励，也说明了DRG编码的实施规范仍需进一步完善。再如，对于DRG支付制度的监管审核要求大量的人力资源消耗，消耗的人力资源所需要的成本花费与DRG支付方式的审核过程中减少的医保基金损失往往是不对等的。又如，对于如荷兰这样的内部控制系统来说，机器学习的速度往往赶不上DRG分组发展的速度，审核存在一定的滞后性。

4.2 展望

DRG支付制度本身不只是制度设计，还涉及相关配套监管、组织保障、技术保障等诸多方面，是一个系统性工程[12,29]，因此在我国顺利落地实施有一定难度。我们需要不断借鉴国外的经验教训，结合我国医保发展水平和卫生资源配置等实际情况，编制出符合我国国情的监管方案。完善的监管体系与全面的监管措施对于规范医生诊疗行为、减少消极事件如高编码（Up-coding）的发生、保证医保资金的合理使用具有重要意义[22]。

首先是组建专业的监管团队，由主管部门负责牵头组建，同时联合临床医疗、医务管理、医保基金、病案编码等多个领域的权威专家学者和一线工作者负责提供技术支持，定期审查区域内上报的DRG病例情况，发现存在的问题并提出改进建议。充分发挥“内行管理内行”的优势，确保监管过程的高效、专业、科学。其次要统一编码和临床路径，在国家层面统一诊断和操作分类与编码[30]，完善编码规则，提高病案书写质量。各地区也应该针对于常见疾病或者DRG编码错误率高的病组，由专家团队进行把关，建立统一的临床路径，并与国家大数据平台顺利对接，为DRG的病案信息监管构筑通畅的渠道。随着我国人工智能技术的发展，对于医保数据的监管不仅仅局限于传统的审核模式，还可以借助人工智能技术和“智能编码”软件[31]的应用，减少病案编码错误的发生，从而提升编码与病案首页数据质量[12]。