开局之年的医保答卷：高质量发展开新局

文/海韵

奋斗兴伟业，实干添福祉。2021年，全国医疗保障系统始终坚持以人民为中心，踔厉奋发，勇毅前行，统筹疫情防控和医保发展，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章，全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，医疗保障事业发展取得新的突出成效，实现“十四五”良好开局，参保群众的医疗保障获得感更加充实。本文从老百姓的体验感出发，反映“十四五”开局之年在优化待遇保障质量、新冠病毒疫情防控、药品目录管理创新、药品耗材集采改革、跨省就医直接结算、打击欺诈骗保、推进医保精细化管理服务等方面取得的新成效。

参保患者感慨医保施策“准得很”

“自从有了糖尿病门诊用药保障政策以来，我的药费减少了一大半，花钱少了，心理压力也大大减轻了。医保的质量高不高，关键就看保得准不准。为糖尿病、高血压患者建立门诊用药保障政策，就准得狠。”62岁的成都市参保居民胡玉林在接受访谈时对调研人员说，从全市到全国，患什么病的都有，专门为这两个病建立门诊用药保障政策，那肯定是下了一番功夫的，只有精准的调查摸底、精准的测算，才会有精准的政策保障。这个精准，就精准在为民所想、急民所急，对准了群众的急难愁盼。

老胡的感慨表达了千千万万糖尿病、高血压患者和广大参保群众的心声。2021年，全国医保系统以高质量发展为主题，持续改革创新，全面推进医疗保障事业发展，以显著成效实现了“十四五”良好开局，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障又取得了新成效，成为医疗保障良好开局中的一大亮点。据初步统计，通过与卫生健康部门开展专项行动，累计惠及高血压、糖尿病患者1.2亿人，减轻群众用药负担411.6亿元。许多地区破除基层医疗机构药品配备壁垒，确保基层开得出、配得上“两病”用药，有效提升了群众用药的便捷性。

专家分析认为，群众对药品用得起、买得方便，医保基金有能力支付，这几条是构成待遇保障质量的关键因素。从“两病”门诊用药保障机制的实际运行情况看，体现了在发展中持续改善群众医保待遇的原则，彰显了这项保障机制的可持续性，是优化群众待遇保障质量的成功之举。

城乡居民“两病”门诊用药保障机制，依据国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），于2019年11月开始实施，2020年全面落地，当年已有6400多万“两病”患者享受此项待遇。2021年继续深化“两病”门诊用药保障机制，已成为优化群众待遇保障质量的一项重要机制，参保群众的获得感也不断增强，老胡的感慨来自笔者近日的电话访谈，具有代表性。

围绕优化参保群众待遇保障质量，2021年国家层面还推出了多项精准的政策举措。一是国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》），旨在减轻困难群体重特大疾病医疗费用负担。《意见》提出的重点任务是，科学确定救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、引导社会力量参与（包括发展壮大慈善救助、鼓励医疗互助和商业健康险发展）。《意见》还提出多项配套措施，包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。《意见》必将对优化群众待遇保障质量有效发挥推进作用。二是稳步推进长期护理保险制度试点。国家医保局会同民政部出台《关于印发<长期护理失能等级评估标准>（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号），统一全国失能等级评估标准。国家试点城市增至49个，超过1.4亿人参保，累计已有160万失能群众获益，年人均减轻负担超1.5万元。三是积极支持国家三孩政策落地实施。研究完善生育保险政策措施，各地迅速将参保女职工生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围。

医保支持疫情防控都是“新招实招”

2022年1月20日下午，北京市新一轮核酸检测朝阳区和平家园现场，不停地播放着事先录制好的宣传词：核酸检测同确诊病例治疗、疫苗接种一样，都是免费的，医保支持疫情防控全心全程全力，都是新招实招。请动员家人、邻居都来做核酸检测，以实际行动投身抗疫。

听到这段宣传词所说的“医保支持抗疫都是新招实招”，有人接着补充道，还得再加上两个“实”字：播放的宣传词是“实话实说”！

在2020年上半年我国抗击新冠肺炎疫情的阻击战取得战略性成果后，防控形势发生了新的变化：疫情由集中性暴发转变为零星式散发。针对这一特点，国家医保局从人民至上、生命至上的理念出发，创新思路和政策，将工作着力点转向支持常态防控，转向有效应对局部疫情，以新招实招支持动态清零，为加快构建免疫屏障精准助力。

精准推出新冠病毒疫苗及接种费用保障举措，是新招实招之一。接种新冠病毒疫苗是构建免疫屏障的不可或缺之举，费用保障问题成为首要解决的环节。此时，国家医保局会同财政部门推出“特事特办”举措，共同承担疫苗及接种费用，其费用出自医保历年累计结存资金。这是在特殊情况下出台的特殊政策，彰显了从大局出发的政治定力和人民至上、生命至上的使命担当。“特事特办”还表现在国家医保局明确提出“钱等苗”—— 迅速筹集并预拨疫苗采购资金、及时结算接种费用，让企业放心生产、采购机构放心采购、接种机构放心接种。

精准的施策总是与高效的收获相联系。随着企业、采购机构、接种机构三个方面都放心，一条“生产—采购—接种”的链条形成了，这个链条又延伸成为“免费接种—主动接种—踊跃接种”的群众性自觉防控景象，深受社会各界和广大群众的称道。到2022年2月8日，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告接种疫苗超30亿剂，这是全球史上规模最大、进展既快又好的全民疫苗接种计划。

持续降低常态防疫成本，这是又一个新招实招，也是精准之招。比如，为降低疫苗价格，多次与企业磋商，实现了每阶段价格全球最低之效，灭活疫苗每剂价格降至20元，同时协调企业免费赠送疫苗6亿剂。再如，通过全国三轮核酸检测降价，单人单检每人份价格降至不高于40元，多人混检每人份价格降至不高于10元，还实行了核酸检测免收挂号费政策，大大减轻了群众和政府负担。此外，地方也实施了多项降低防控成本的举措，如广东牵头联盟集中采购相关耗材，平均降价64%，惠及18个省份；江苏、甘肃、内蒙古等地全力确保疫情防控所需的医疗物资“随时采、及时配、足量供”。同时，持续落实“两个确保”政策，创新经办服务，做好救治费用保障。

说医保全心全程全力支持抗击疫情，这是参保群众源于亲身的经历和感受。

当突如其来的疫情暴发时，国家医保局会同财政部门第一时间推出“两个确保”，它对于实现早发现、早报告、早隔离、早治疗的抗疫方略，对于保障群众身体健康和社会和谐稳定发挥了关键性作用。两年多来，“两个确保”连同支持企业复工复产的职工医保费阶段性减征缓缴政策、“五个办”经办服务等，成为应对重大公共卫生事件的创新之举，被中央全面深化改革委员会充分肯定为“体现了社会主义制度的优越性”，被参保群众夸为“暖心的决策”，被专家学者视为“化危为机”之举，而医保系统则将“两个确保”视为抗击疫情的理念而延伸至今。

从2020年初疫情大暴发时推出的“两个确保”起步，到2021年为构建疫情防控屏障而推出的疫苗及接种费用保障政策、持续降低常态防疫成本的系列举措等，医保抗疫的脚步越走越实。

药品目录创新管理让群众深感“特别幸运”

2022年1月1日是国家2021版医保目录实施的首日。据《人民日报》1月2日报道，这天，果果成为了用上国家医保谈判降价药诺西那生钠注射液的首个患儿。

当日上午9时，北京大学第一医院儿科三病房内，主治医师魏翠洁熟练地进行鞘内注射的准备工作，一系列操作过后，5毫升的诺西那生钠注射液一点点注入果果体内。

果果家在北京市通州区，10个月时被确诊为脊髓性肌萎缩症，一直不能独自站立行走。虽然知道有治疗这种病的特效药，但因为价格昂贵，一直未能进行系统治疗。果果的妈妈了解到诺西那生钠注射液经过谈判价格大幅下降，而且进了医保，连用“两个特别”表达自己的心情：“全家特别激动，觉得特别幸运！这下能治得起病了，孩子有希望了”。

果果的“特别幸运”，仅仅是众多参保群众的一个缩影。果果之后，患有同一种疾病的河北省保定市11个月龄的宥宥，湖南省新化县2岁半的纤纤，河南省一名不满3岁的患儿苗苗，陕西省西安市1岁9个月的患儿康康……他们都是在2021年新版药品目录开年实施之初就在当地医院接受了诺西那生钠注射液治疗。

诺西那生钠是国内首个用于治疗脊髓性肌萎缩症的药物，市场价曾一度高达70万元1针。接受诺西那生钠注射液的起始剂量是两个月内注射4针，之后的维持剂量是每4个月注射1针，需要终身用药。即便只算起始剂量，4针也需花费280万元，这是绝大多数患者家庭难以承受的价格。

2021年，医保领域改革力度进一步加大，改革创新之笔书写出一份份温暖人心的健康答卷。年末，一段国家医保药品谈判现场的视频在网上热传。“每一个小群体都不应该被放弃！”“真的很艰难，其实刚才我觉得我眼泪都快掉下来了！”国家医保局谈判主谈人张劲妮等专家的崇高民生情怀受到网友的广泛赞誉。专家估算，我国约有2000万罕见病患者。尽管他们在14亿多人口中占比不高，但医保谈判代表的崇高民生情怀决定了他们不会因小群体而放弃医保的使命担当。12月，经历两轮9次艰难谈判，被称为“天价药”的诺西那生钠注射液，价格最终降到3万多元，并进入2021年国家新版医保目录。“医保结算系统已显示诺西那生钠为医保乙类药品，根据测算，患者一针自费部分大约为1万元，患者用药的经济负担大幅降低了。”北京大学第一医院医务处副处长于楠说。

2021年12月3日，国家医保局会同人社部公布了2021年国家医保药品目录调整工作情况。本次调整，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。从谈判情况看，67种目录外独家药品谈判成功，平均降价61.71%。调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种，目录内中药饮片仍为892种。

在调整中，国家医保局牢牢把握“保基本”的功能定位，将基金可承受作为必须坚守的“底线”，着力满足广大参保人基本用药需求。紧盯国家新冠疫情防控大局，及时将相关治疗用药纳入支付范围，以实际行动助力疫情防控。通过引导药品适度竞争、以量换价等措施，部分目录内药品再次降价，为购买性价比更高的药品腾出基金空间，成功实现药品保障升级换代。在保证基金安全的前提下，取消部分药品的支付限定，扩大受益人群，大幅提升药品可及性和用药公平性。新纳入药品精准补齐肿瘤、慢性病、抗感染、罕见病、妇女儿童等用药需求，共涉及21个临床组别，患者受益面广泛。

医保药品目录动态调整，实际上是医保基金为参保人筛选新药、好药的过程。药理学、药物经济学、基金测算等各方专家及谈判代表凝心聚力，就是要把钱花在刀刃上，统筹实现提升基金使用效率、减轻患者负担的目标，用有限的医保资金发挥最大的保障效能。据统计，2020年医保药品目录调整经谈判共计新增96个品种，其中5年内新上市的占到71%；2021年经谈判新增67个药品，66个是过去5年上市的药品，其中27个是当年上市当年入医保。2021年国家谈判药品已经累计惠及患者1.4亿人次，减轻负担1500亿元。

为让参保群众及时用上新药好药，国家医保局成立以来，已连续4年开展国家医保药品目录调整，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录，引领药品使用端发生深刻变化。连续开展6批国家组织药品集中带量采购，中选药品平均降价53%。中国药学会发布的《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示，自2018年以来，医保药品在医疗机构药品使用占比逐年上升，主导地位进一步巩固，临床用药合理性得到改善。常用药价格水平明显下降，重大疾病和特殊人群用药保障水平明显提高。创新药进入医保速度加快，周期大幅缩短，患者可及性明显提高。通过集中带量采购和目录准入谈判“组合拳”，显著降低了群众用药负担。

药品耗材集采改革跑出“加速度”

国家组织药品和医用耗材集中采购改革，因其力度持续加大，给人民群众带来的获得感持续增加，并带动了地方联盟采购，被业界和学界公认为跑出了“加速度”。

回过头来看，这项改革的路子越来越宽：2018年国家组织“4+7”药品集中采购试点就收到了旗开得胜之效。这种效应直接辐射到2019年的扩大试点，使扩大试点取得了圆满成功。起跑决定全程。2020年国家组织的第二批、第三批药品集采实现了超过预期的效果。

2021年持续加大集中采购力度，扩大集中采购范围，又取得了新的突出成效。1月，国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，强调药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措，要推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，加快形成全国统一开放的药品集中采购市场。

在国家决策部署的推动下，2021年集中采购形成了西药和中成药多品种展开、国家组织和地方联盟多层次开展、药品和医用耗材多领域开展的强劲态势，专家所说的跑出了“加速度”既形象又贴切。

首先，国家组织集采实现新突破：2021年2月，第四批集采启动，中选产品158个，平均降价52%，最高降幅达到96%，此轮集采首次纳入注射剂；6月，第五批集采启动，采购规模创历史新高，注射剂的竞争尤为激烈，最终61种药品采购成功，平均降价56%；11月份，第六批集采启动，此次是以胰岛素为对象的专项采购，也是首次将集采拓展到生物医药领域，破解了生物药集采难点，本次集采有42个产品中选，中选产品平均降价48%，今年5月落地实施后，将惠及千万糖尿病患者，每年减负90亿元。

其次，地方集采呈现星火燎原之势：今年初，经过2021年全方位、全流程的周密筹备和精心运作，湖北牵头19省份联盟开展中成药集中带量采购开标，采购规模近100亿元。最终97家企业、111个产品中选，中选价格平均降幅42.27%，最大降幅82.63%。据19省联盟年度需求量测算，预计每年可节省药品费用超过26亿元。本次集中带量采购的成功开展，标志着我国的集中带量采购改革拓展到了中成药领域，为探索中成药集采模式开启了关键性的第一步，形成了集中带量采购改革从最初的化药，到高值医用耗材、生物制剂，再到中成药的扩围格局，构建出了全方位推进医药集中采购改革的“拼图”。2021年，重庆牵头开展了短缺药省际联盟集中采购；广东、陕西、甘肃、新疆等地分别组织跨省联盟集采；上海精准引导未中选药品梯度降价，等等。

在持续推进药品集采的同时，高值耗材带量采购也持续推进。继2020年11月国家组织冠脉支架首次带量采购取得成功后，2021年9月14日又组织了人工髋关节、膝关节集中带量采购，平均降价82%，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右 。冠脉支架和人工关节的成功采购，被湖南郴州市67岁的参保人陈达莉称之为“双喜临门”：2020年国家组织首次集采的冠脉支架，媒体报道的均价是从1.3万元下降至700元左右，而陈达莉2021年1月1日在郴州第一人民医院植入的冠脉支架仅为590元，这是一喜。2021年国家组织第二次集采的人工关节，又给老陈送来第二个惊喜：3年前，经医生诊断，老陈就必须做右膝关节置换手术，但因手头无资金储备一直拖着。老陈说,“国家采购后，花钱下降到1万元以内，再加上医保报销，不愁钱了”。今年3月，人工膝关节、人工髋关节的集采品种将在全国落地实施，老陈打算4月份去做手术。

据了解，成功采购人工髋关节、膝关节，是有明确目标的行动，瞄准的是解决老百姓的急难愁盼问题。据人民网1月22日报道，人工膝关节、髋关节的集采品种在全国落地后，预计惠及近1100万患者，每年减负近300亿元。在国家组织医用耗材集采的同时，地方也在行动，如天津、江苏、内蒙古、河南分别牵头开展冠脉扩张球囊、药物球囊、导引导丝、骨科创伤类耗材等联盟集中带量采购，安徽探索大型医用设备集采，等等。

2021年国家组织药品和医用耗材集采改革受到国务院的充分肯定和社会的广泛好评。2022年1月10日召开的国务院常务会议指出，药品和高值医用耗材集中带量采购用市场化机制有效挤压了医药价格虚高，截至2021年底累计节约医保和患者支出2600亿元，同时也促进了医药企业将更多精力投入到产品研发、提高质量上。《人民日报》2021年12月31日报道了国内十大新闻，将“今年组织开展3次国家药品集采，第五批国家药品集采61个中选品种平均降价56%”写入其中。

药品集采改革取得的新进展还表现在各地认真落实医保资金结余留用政策上。2021年，随着前两批国家组织药品集中带量采购的约定采购周期届满，作为重要配套措施的医保资金结余留用政策已在多地陆续落地。例如，山东省医保局按照《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（以下简称《指导意见》），联合省财政厅印发具体实施意见，全省统一算法、统一标准、统一工作流程，在国家考核指标体系的基础上，结合省情对考核指标进行认真论证，明确每个指标的考核分值和计算方式，实现了指标的细化、量化，提高考核工作的操作性和科学性，并率先开发医保资金结余留用信息系统，依托信息系统确保全程公开透明。截至2021年8月底，前两批国家组织药品集中采购的结余留用资金均已拨付到位，累计拨付3.3亿元。山东的做法具有代表性。其他地区也根据国家出台的《指导意见》制定本地区的具体实施措施，促进医保资金结余留用政策的落地，有效激励医疗机构优先使用中选产品。

跨省就医直接结算实现“好上加好”

“在外省看病的住院费用3年前就能直接结算，这是‘一好’；从2020年开始，在外省看门诊的费用也能直接结算了，这又是‘一好’；还有，到外省看病，可以网上备案、电话备案，这也是‘一好’。我相信，随着改革的持续深化和医保服务的不断优化，还会有更多的‘好’字涌现出来，所以我把这种变化叫作‘好上加好’。”

上面这番话是四川的陈大良日前对笔者的一番介绍。66岁的老陈是四川的一名退休人员，2019年到昆明帮儿子看孩子。当年就能在昆明直接结算住院费用，第二年就能直接结算门诊费用。离家前，老陈没来得及在成都办理跨省就医备案手续，便打电话给成都医保服务中心，询问解决办法。中心的工作人员当即回答：“您现在就用电话备案，您说吧，有录音。”不到6分钟，备案办成。老陈亲身经历了这种快捷高效的服务后便产生了“好上加好”的感受。

“如今国家开通了异地医保直接结算，我们这些来京养老带小的老人再也不用因为医药费的报销跨省折腾了，对个人来说省钱省时还省力……”近日，63岁的退休老人司先生就医时，对医保异地结算制度赞不绝口。他从山东来京为女儿照料小孩，因心律失常，到附近的清华大学附属北京清华长庚医院心脏内科住院治疗，便捷的报销制度让司先生再也不用回山东报销医药费了。这是《光明日报》1月12日刊登的一则信息。

老陈的“好上加好”、司先生“省钱省时还省力”的体验，说出了千千万万跨省就医参保人员的感受。这样的体验和感受，就是参保人员对医疗保障高质量发展的获得感、幸福感、安全感。

2021年，医保部门持续深入推进“放管服”改革，为参保群众简化办事材料和办事手续，精简和优化办事流程，努力实现让参保人员“最多跑一次”“最好一次不用跑”。特别是跨省就医，其医疗费用在就医地直接结算已经从住院扩大到门诊，办理备案手续从到参保地经办机构现场办普遍转变为网上办、电话办等不见面办，经办服务效率和质量空前提高。优质高效的服务在参保人员跨省就医备案、住院费用和普通门诊费用跨省直接结算全过程得到充分体现。

在跨省就医备案方面，全国统一线上备案实现统筹地区全覆盖。截至2021年12月底，北京、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆24个省份和新疆生产建设兵团的362个统筹地区依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台App提供快速备案服务；天津、河北、山西、辽宁、黑龙江、上海、浙江、江西、山东、湖北、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西和宁夏17个省份的90个统筹地区实现自助开通异地就医直接结算服务。通过国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案75.6万人次，是2020年同期的10倍。据了解，到2021年12月，已实现全国31个省份和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。同时，每个省份至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，这标志着门诊费用跨省直接结算正从普通门诊向门诊慢特病拓展。

在住院费用跨省直接结算方面，直接结算人次、医疗费用等均实现稳步增长。2021年12月1个月，全国住院费用跨省直接结算42.97万人次，涉及医疗费用104.87亿元，基金支付63.4亿元，环比分别增长26.6%、23.4%、24.56%；基金支付比例为60.5%，与上月基本持平；日均直接结算13862人次，次均医疗费用2.44万元，次均基金支付1.48万元。截至2021年12月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为52732家，比2020年增加8319家，增长18.7%。2021年全年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，比2020年增加140.36万人次，增长46.8%；涉及医疗费用1070.2亿元，比2020年增加327.4亿元，增长44.1%；基金支付624.63亿元，比2020年增加185.9亿元，增长42.4%，基金支付比例为58.4%。

在门诊费用跨省直接结算方面，跨省门诊人次、涉及医疗费用等实现全面突破。截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.56万家，定点零售药店数量为8.27万家，全国门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次，涉及医疗费用31.28亿元，基金支付17.5亿元，基金支付比例为56%。整体结算规模较2020年同期实现翻两番：2021年，全国门诊费用跨省直接结算949.6万人次，涉及医疗费用23.82亿元，基金支付13.21亿元，基金支付比例为55.5%。其中，12月全国门诊费用跨省直接结算139.09万人次，涉及医疗费用3.47亿元，医保基金支付2.03亿元，环比分别增长25.9%、22.3%、29.6%；基金支付比例为58.5%；日均直接结算44868人次，次均医疗费用249.22元，次均基金支付145.77元。从上述数据不难看出，2021年，门诊费用跨省直接结算在发生人次、医疗费用、基金支付数额和占比、日均结算人次等方面，实现了全面突破。12月跨省门诊就医人次比全年平均月门诊量高出59.96万人次，说明门诊跨省就医需求量大，增长势头正猛。这种现象说明，实施门诊费用跨省直接结算对解决参保群众的急难愁盼问题更加具有现实和长远意义。

打击欺诈骗保高压态势“增强了百姓放心感”

“看到这几年医保部门年年开展多形式、多轮次的打击欺诈骗保，并从多方面构筑基金安全防线，形成打击欺诈骗保的高压态势，增强了百姓放心感”。这是笔者在重庆调研时，参加座谈的社区居委会干部靳大姐所谈的感受。

“从多方面构筑基金安全防线，持续保持打击欺诈骗保高压态势”，这句话可谓一语中的。自从建立新的医疗保障管理体制以来，医保系统年年坚持从多方面构筑基金安全防线，形成了打击欺诈骗保的高压态势。2021年，医保系统将打击欺诈骗保、维持基金安全作为推动医疗保障事业高质量发展、实现“十四五”医保事业开好局的一项关键性工作来抓，取得了新的显著成效。

这一年，构筑基金安全防线的国家顶层制度设计进一步完善。2021年2月，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，并于5月1日起施行。这是我国医疗保障领域的首部国家行政法规，不仅为基金监管提供了法律依据和法治利器，而且在医疗保障法制体系建设上具有里程碑意义。与《医疗保障基金使用监督管理条例》相配套，国家医保局出台系列规范性文件，形成国家法规与部门规章和规范性文件为一体的法制体系，进一步提高基金监管法治化水平。

这一年，构筑基金安全防线的机制创新取得新成效。健全“一案多查、联合惩处”机制，国家医保局会同公安部发出《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，明确欺诈骗保案件移送范围、移送程序，实现行政执法和刑事司法有效衔接，强化部门监管合力。将监管中发现的涉嫌违反党纪、职务违法犯罪等问题线索移送纪检监察机关，坚决打击内外勾结欺诈骗保行为。会同卫健部门合力规范医务人员执业行为，强化行业自律。

这一年，医保基金监管成效进一步扩大。围绕“健全严密有力的基金监管机制”，累计检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金206.3亿元。联合相关部门专项打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为，查处案件5922起，追回资金2.9亿元。实施基金监管存量问题“清零行动”，共办结存量问题9761件，追回资金27.8亿元。会同相关部门开展30组飞行检查，查出涉嫌违法违规资金5.6亿元。年内曝光案件7万起。再加上许多地方开展多部门联合打击，形成强大声势和有力震慑。有学者分析，这年查处的违法违规机构数创历年新高，比2019年的处理数26.4万家增加了15万家，比2020年的处理数40.1万家增加了1.3万家，且检查的医药机构数比2019年减少约10万家。这恰恰说明，2021年打击欺诈骗保的高压态势持续巩固和强化。

国家医保法制的健全配套和机制的创新完善，有效提升了基金监管的成效，同时为构筑基金安全防线、保持打击欺诈骗保的高压态势提供了良好的制度和机制保证。

精细化管理服务“让参保人获得感成色更足”

“十四五”开局之年，各地医保部门依据国家医保局的部署，深入推进“放管服”改革，纷纷推出管理服务创新举措，特别是医保信息化标准化建设取得新突破，成为提升医保公共管理服务水平的引擎。四川成都市一家经营服装生意的私企老板陈先生在接受访谈时说，医保的精细化管理服务“让参保人的获得感成色更足”。

据笔者对江苏、四川等地的调研，深感陈先生所说的医保精细化管理服务已成为各地医保部门管理服务创新的理念和持续追求的目标。

山西省运城市医保部门大力推动经办服务下沉，建立起市级统筹引领、县市区为中心、乡镇为枢纽、村为哨所的一体化全覆盖的四级医保公共管理服务体系，跑出医保信息互联互通、为民办实事的医保“加速度”。短短几个月，各乡镇医保服务站为群众办理业务1.9万余件，村级服务点提供咨询服务17万余人次，这些“小站点”发挥了服务民生的大作用，被城乡群众称为“身边的医保服务”。

江西省赣州市借势市级垂直管理新体制，按照“管理上收、服务下沉”的市级统筹目标，推进经办服务一体化。在服务下沉方面，坚持以乡镇为重心和“主战场”，通过压实县级政府统筹乡镇医疗保障发展的属地责任，充分发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村（社区）“两委”和卫生室、镇村金融网点等作用，落实经办场所、经办人员、经办责任、经办事项，实现市、县、乡、村四级医保经办服务全覆盖，切实打通医保为民服务的“最后一公里”。同时，赣州创新举措，积极对接“赣服通”和“赣州通”两个App，实现医保高频事项网上办、随时办，并全面落实“好差评”制度，提升群众办事体验。

浙江义乌市医保局围绕“1+4+X”的总体架构，大力深化医疗保障领域数字化改革，“1”即建设“医保大脑”分析系统，“4”即数字+医保放管服改革、数字+医保支付管理、数字+医保智能监控、数字+医药服务新业态，“X”即若干“一件事”联办改革。一年来，义乌医保“1+4+X”数字化改革在提升服务效能、助推医保支付机制改革、加强智能监控和拓展数字化服务场景等方面已取得显著成效。

运城医保跑出为民服务的“加速度”、赣州医保打造四级服务体系和实现高频事项“网上办”“随时办”、义乌市医保的“1+4+X”数字化改革，仅仅是全国医保系统优化便民服务、提升服务效能的一个缩影。2021年，深化医保精细化管理服务已成为各地医保部门的集中发力点，其共同特点是扎扎实实推动服务下沉和建立以信息化为支撑的服务体系——这正是国家医保局在“十四五”开局之年大力推动的一项重点建设。

这年，《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号，以下简称39号文件）经国务院常务会议审议通过。39号文件全篇充分体现了人民至上的理念，并将“坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿”作为优化便民服务的基本原则之一。同时第六条专条提出推进“互联网+医保服务”。39号文件出台以来，对于进一步发展“互联网+医保服务”、提升医保便民服务质量和效率，不断增强人民群众获得感发挥了巨大推动作用，来自参保人的有关“互联网+医保服务”的实践体验，通过微信、微博、电话等渠道接连不断地传到本刊编辑部：

“一键挂号，一键付费，再也不用排长队了”。这是海口市参保人陈先生的切身感受。陈先生患有高血压、糖尿病等慢性疾病，每月初都要到医院挂号取药。以前，陈先生需要早早到医院排队挂号，拿着医生开的处方单，再到医院的“医保审核结算”窗口排队审核，然后还得到交费处排队交费，最后再到药房取药。陈先生说，“一来二去，怎么都得折腾一上午”。为陈先生解忧的是背后的智慧“信息云”，海口市医保信息系统与市人民医院信息系统实现了医生电子处方和医保报销系统的连接，系统能精准识别出符合医保报销规定的慢病患者，省去一单单慢病药品的医保审核环节，慢病药品可以线上支付，减少了医院门诊人群聚集排队。

“一卡通”变成了“一码通”，看病越来越便当了。这是长三角生态绿色一体化示范区参保居民的切身感受。早在2019年9月，长三角异地就医门诊费用直接结算就实现了41个城市全覆盖。在长三角8100多家医疗机构，来自三省一市的异地就医患者只要在参保地办妥备案手续，在就医地看门诊，使用新版医保卡就可直接结算。在此项改革的基础上，由上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县共同组成的长三角生态绿色一体化发展示范区进行了更多探索。三地于2020年8月推出示范区医保一卡通2.0版，三地约230万参保居民连备案的手续都省掉了，可在示范区内85家长三角异地联网定点医院刷卡就诊。随着国家医保部门大力推行医保电子凭证，参保人员到示范区内85家定点医疗机构门急诊，可直接在手机上出示医保电子凭证，不带社保卡也能结算，优化了候诊查询、就诊、交费等就医全流程。

参保人的感受正是国家医保局着力推进医疗保障信息平台建设取得新突破的实际表现。2021年，全国统一的医保信息平台已在31个省份的321个地市和新疆生产建设兵团落地应用，地方平台上线率达到97%。全国均已开通医保电子凭证激活应用服务，累计用户超10.5亿。15项编码标准全面贯标应用，全国共用一个标准库、一个数据池。

与此同时，经办服务标准化规范化建设取得新进展。国家医保局积极谋划推进医保经办体系建设，打造示范点，规范经办大厅设置和服务标准，明确28项服务办理流程，规范经办机构内控管理。推进基本医保参保、转移接续等服务事项跨省通办，更好保障流动人员医保权益。持续强化药品价格日常管理，建立药品价格和供应异常变动监测制度，编制全国医药指数。加强医药集采平台顶层设计，推进行风建设，医药集采机构与平台建设取得新突破。■