“三不”一体推进医保基金监管走深走实

梅亦

近年来，江西省医疗保障系统聚焦守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”的目标任务，注重标本兼治、综合施策，着力构建“不敢骗、不想骗、不能骗”的基金安全防控机制，巩固基金监管高压态势取得明显成效。2018年以来，江西省累计处理违法违规定点医药机构4.9万家，追回资金超20亿元。

聚力于“查”，强化“不敢骗”效应

江西省着力加强对易发、多发医保违法违规问题的监督检查，清存量、控增量，提升监管广度与力度。

一是促进自查自纠。将医院制定的医保管理规定纳入检查范围，引导全省定点医药机构依单自查自纠。

二是推进重点检查。紧盯门诊慢性病、大病免费救治等领域，联合公安、卫生健康部门，开展“三假”专项整治行动。

三是跟进飞行检查。开展省级飞行检查“秋季攻坚”行动，配合做好国家飞行检查反馈问题后续处理。并逐步建立起“广覆盖日常监督、市县交叉检查、省级飞行检查”相结合的立体化监督检查体系。

着眼于“防”，营造“不想骗”氛围

江西省把防控违规作为基金监管的重要方面，前移监管关口、强化事前提醒。

一是抓宣传教育。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，开展集中宣传月“春雷行动”，建立“医保开放日”等机制，宣传医保政策。

二是抓信用监管。指导12个统筹区探索实施信用评价。通过不定期集中约谈、上门访谈方式，对违规风险突出的1万余家定点医药机构进行“预警”。发挥行业协会优势，向10万余名医务人员宣讲医保政策，引导其增强守规自觉性。

三是抓常态防控。通过在定点医药机构、经办机构、参保单位及参保人员中设立17个省级行政检查监测点，推广第三方力量驻院巡查等做法，筑牢基金安全防线。

深耕于“管”，构建“不能骗”机制

江西省牢固树立“规范查、精细管”的理念，切实提高基金监管法治化、专业化水平。

一是重改革引领。成立全省深化医疗保障制度改革领导小组，11个设区市全部建立基金监管联席会议制度，落实基金监管制度体系改革14项重点任务，“两试点一示范”改革试点5个城市在国家终期评估中均获评优秀，改革协同效应日益显现。

二是重制度规范。加快《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》立法步伐，细化基金监管行政处罚裁量基准，着力压缩行政执法“弹性”空间。

三是重能力建设。省本级和11个设区市实现基金监测机构全覆盖，赣州市设立医疗保障监督执法局。建立由43个学科、1587名专家组成的基金监管临床专家库，支撑基金监管工作常态化开展。

四是重考核推动。将医保基金监管改革、打击欺诈骗保成效纳入“三大考核体系”，对审计反馈问题整改落实情况开展专项考核，压实市县监管责任。

医保基金的使用安全关乎人民群众的切身利益，也关系着医疗保障制度的持续发展。江西省将持续巩固基金监管高压态势，谱写江西省医保事业新篇章！■