淮安市基层医疗卫生机构分级诊疗中存在的问题及对策

2023-01-08杨小云黄晓光

科学咨询 2022年21期

关键词：医疗卫生分级居民

杨小云黄晓光

（南京医科大学，江苏南京 210000）

一、分级诊疗推进中存在的问题

（一）基层医疗卫生机构方面

1.基层医疗卫生机构的专业技术水平相对较低

在对基层医疗卫生机构工作的医护人员和居民的调查中发现，他们均认为基层医疗卫生机构的医疗水平和护理水平偏低，在开展“基层首诊”和“向下转诊”时有难度，居民更倾向于选择自己信任的三级医疗机构。

2.基层医疗卫生服务机构留人困难

在分析基层医疗卫生机构工作医护人员的调查问卷时发现，绝大多数的基层医务工作者不愿意继续留在基层医疗卫生机构工作，特别是女性、3 000～10 000元收入人群、初级职称、从业2～5年的医护人员尤其明显，影响留职意愿排名在前三位的因素是“薪酬待遇”“工作环境”“家庭因素”。基层缺乏有效的留人措施，无法留住高学历、有资质的人员。首先，上级医疗机构与基层医疗卫生机构在人才待遇上有差别。现行的薪酬体制中，医务人员的工作内容主要有岗位工资、职称工资等，而岗位工资的工作内容与行政等级关系较大，职称工资同专业技术人员的头衔与工作职位有关，绩效工资同医疗卫生机构的业务收入情况挂钩，这也使得上级医疗机构在管理中能够进一步吸引基层人才。其次，在管理中，基层卫生机构的发展受到一定的限制。目前我国实行职称评定机制作为医务人员的主要考核手段，其中评定和聘用的环节起着重要作用。一般来说，人员的申报与评审是从下级晋升聘用资格人员中选出的，且需要有一定的工作年限作为支撑。但基层医疗卫生机构的岗位聘用数量相对较少，限制了人员自身发展的道路。由此可见，基层医疗卫生机构无法吸引和留用真正有用的人才，高素质人才不愿意来到基层工作，基层医疗服务水平的提高受到了严重的制约。在家庭因素中，基层医疗卫生机构对医护人员的福利待遇仍有不足，导致医护人员在家庭和工作中无法兼顾，产生不愿意继续留在基层工作的意愿。

（二）居民的因素

1.居民对基层医疗卫生机构的信任度低

分级诊疗的效果直接体现在居民参与度上，居民参与度越高，对基层医疗卫生机构的信任程度也会相应地越高。据调查显示，居民之所以不选择基层医疗卫生机构，主要是由于当地的医疗卫生人员以及整体水平难以满足居民需求。从这一层面来看，基层医疗卫生机构没有得到居民的信任，而大医院则获得了更多的居民信赖，这一现象的出现主要跟居民在基层就诊的经历有很大关系。只有基层医疗卫生机构真正解决居民的问题，才能够提高居民的满意度，但是根据具体的调查分析，发现只有三成的人员表示在一定的情况下可以接受基层医疗卫生机构的诊治，同时乐意在其中进行首次诊治，但大多数居民表示并不愿意在基层医疗卫生机构选择首诊，当地的技术水平无法满足居民的心理预期。

2.居民对基层医疗卫生机构的定位认知有限

大多数居民在医疗卫生体制改革中依旧对基层的改革工作存在误解，认为基层医疗服务人员的水平难以满足自身的诊断需求。此外，对于淮安市卫生服务工作的认识与认同方面，居民的认知也不足。从淮安市官方划定的常见病、多发病和慢性病就诊现状来看，尽管许多居民能够在基层医疗卫生机构得到救治，但是居民在实际的选择过程当中，依然选择了大型的医院。这也表明随着经济发展水平的提高，人们自身的社会服务需求也在不断提高，在进行医疗服务的过程当中，居民更加倾向于高水平的医疗服务，虽然基层医疗卫生机构可以对部分居民进行治疗，也阻拦不了居民做出流向大医院治疗的选择。

3.相关部门对“分级诊疗”宣传不到位

通过分析对居民的问卷调查发现，高学历水平的居民在“首诊”时倾向于选择基层医疗卫生机构，学历水平相对较低的居民在就医时更倾向于选择大医院，由此可见居民的学历水平、理解能力、接触新事物的能力存在不同，政府没有根据不同人群来制订宣传策略。

另外，分析居民对“分级诊疗”的宣传效果时发现，大部分居民都认为“分级诊疗”的宣传没有做到位，由于“分级诊疗”模式宣传效果不到位，导致居民“盲目”看病就医，“小题大做”。

二、分级诊疗推进建设的建议

（一）由政府主导，进行全局医疗资源统筹

对于基层医疗服务体系来讲，基层医疗卫生机构虽然是分级诊疗机构中最基层的环节，但这个环节却是至关重要的，它是该制度的重要支撑与起点，没有这个环节，分级就没有基础着力点。在研究中发现基层医疗卫生机构的医疗资源分配不均，基层医疗卫生机构的就诊总人数较少，影响了基层医疗卫生机构职责的实现。因此政府必须担任起主导者的角色，推动基层医疗服务体系的标准化建设及可持续发展，具体来说可以从以下几个方面入手：

1.提供相应的资金支持

对于分层诊疗模式中的首要环节，这是一个很复杂的工程，需要投入大量的资金来健全和完善，拥有充足的资金支持，基层医疗卫生机构才能获得建设的动力。

2.加强各部门、机构之间的配合

基层医疗卫生服务体系作为推行分级诊疗模式的辅助体系，其建设相当复杂，其中包括基层医疗卫生机构及相应制度建设工作，还需要对各个工作人员展开管理，并调整其工作习惯。进入转型流程后，各机构需相互协作，通过互相分享信息技术等方式配合各个部门推进基层医疗服务体系，这就需要政府充分发挥职能，统一调配，协调各部门的连接。

3.制订指导标准和规范

政府要充分发挥牵头作用，立足淮安市的疾病谱以及当地的实际情况，要制订出符合分级诊疗机构的规范和标准，以便更好地指导基层服务诊疗体系根据标准展开相应的建设工作。

4.加强监督管理

政府要保证基层医疗在转型方面做到合理、正规和高效，进一步加强基层医疗对周边地区的放射性[1]。要进一步加强相应的考核制度，提高监督的成效。同时，政府也应做好客观评估及其相应的管理制度，便于基层医疗机构反馈落实工作中出现的问题。

（二）完善分级诊疗相关保障体制，为加强“向下转诊”建立有力保障

1.建立分级、分诊的相关标准

无论目前分级诊疗如何发展，相应的规范约束都是必不可少的，因此需制订相应的规范标准。一般情况下，可将该制度的建设标准分为流程标准和技术标准。基于技术层面，要根据省市级、县区、乡镇一级的基本医疗水平来进一步判定，结合技术层面、知识层面的具体差异来制订对应的标准，这个标准应该是分级标准，层层递进，达到最终可以指导的效果。另外，与流程相关的标准建设也非常关键，例如针对双向诊疗制订的标准就需要包含诊疗相关方所具备的责任和义务，使诊疗过程更加规范。

2.建立健全个性化康复保健机制

从研究中的分析来看，基层医疗卫生机构向上级医疗机构的转诊率要高于上级医疗机构的向下转诊率，这在一定程度上也说明了基层医疗卫生机构的护理、康复保健等职能并未充分发挥。对于基层医疗卫生机构来说，要注重签约家庭医生的优势，从签约服务出发，立足于服务主体、范围以及具体的项目，进一步进行精准服务，建立健全个性化康复保健机制。同时还要更加合理、明确地规定相关方的权利，确保签约的有效性。如果短时间内签约医生人数不够，就需要及时对相关人员进行培训。待培训合格以后再进行考核，选出具备资格的工作者，由其代替全科医生向患者提供相应的服务。

3.构建分级诊疗就医流程概念模型，促进双向转诊有效运行

笔者立足于我们国家长期探索的有效分级诊疗模式，结合淮安市的基本情况，构建出淮安市分级诊疗卫生体系就医流程的概念模型。具体情况见下图1：

图1 分级诊疗卫生服务体系就医流程概念模型

如图，当患者想要就医时，可以在家中通过电话的方式同签约医生进行实时联系。医生则根据初步问诊情况向其推荐与自身病情相符的医疗机构，如基层医疗卫生机构，或地区一级、二级、综合医院等。如果患者前往一级、二级医院后，病情仍旧没有可观的改善，医生可根据转诊的要求开具转诊单，办理好相关的手续后帮助患者去三级医院就诊，同时，二级医院的医生将病历资料等信息提供给三级医院的医生。待患者的病情稳定后，选择向下转诊，派遣专业人员帮助患者转至与其居住地距离最短的基层医疗卫生机构，完成康复或后期的治疗，并在必要时配合相关医护人员研究患者后续的诊疗方案，定期联系基层医疗卫生机构沟通患者的病情变化，直到患者出院。

三、注重基层医疗卫生机构的人才建设

从基层医疗卫生机构中医护人员的留职意愿来看，虽然大部分医护人员都对“分级诊疗”和基层医疗卫生机构的职能较为认可，但收入相对较低和工作时长在2～5年的医护工作者均有离职的打算，考虑到收入待遇、业务能力提升及晋升空间等人才建设问题，笔者提出以下几个建议。首先是引培并举，鼓励医疗领域的技术人员前往基层卫生医疗机构工作，提升其服务水平。各地区负责人可根据当地的卫生服务需求引进相关技术人员，基层医疗卫生机构还可以和同领域的高端人才进行交流，利用合理的培训机制提高技术人员的专业水平。需要注意的是，培训工作要因材施教，不能盲目培训，培训周期不宜过长。

其次是要合理地将上级医院的优质资源有针对性地向下级医院倾斜。在区域医疗联合体当中，基层医疗卫生机构和上级医院的相关人员应该有序地流动起来，可通过远程会诊的方式和基层医疗卫生机构实现技术交流，一对一针对性教学可协助基层提高自身业务水平[2]。除此之外，上级医院的人才准入制度可考虑具备基层经验，并且根据其在基层的具体职位和工作内容来评价其工作水准，从而提高基层机构的实践操作能力。

再次提高基层医疗卫生机构人员的待遇。本文认为基层医疗卫生机构应调整当前的薪酬制度，并向全科医生倾斜，使其享有更好的薪资待遇。偏远地区的医护人员要给予相应的偏远地区津贴。同时，要制订科学详细的绩效考核体系，把全科医生一年间给居民提供的医疗服务次数、质量、病患认知度，满意度以及双向转诊率等作为考核指标，通过该方式让全科医生更加积极地面对工作，从而巩固基层医疗卫生机构医务人员在业内的地位，让他们更好地扎根在基层为群众进行医疗卫生服务[3]。