ICU气管插管患者并发肺部感染的原因分析及护理对策

宋 月

（盘锦市中心医院，辽宁 盘锦 124010）

重症监护室（ICU）的大多数患者病情危重，由于部分患者长期处于昏迷状态，呼吸道分泌物较多，影响了患者的正常呼吸，导致肺部感染。为解决患者呼吸困难的症状，ICU内常采用气管切开或气管插管等方法，有效清除呼吸道梗阻患者的呼吸道分泌物[1]。但是在ICU，当气管切开或气管插管时，呼吸道就会显露出来，这可能导致肺部感染。据临床报道，对气管切开或插管期间进行科学有效的护理干预，可降低患者肺部感染的概率[2-3]。本研究探析了ICU气管插管患者并发肺部感染的原因及护理对策，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年3月至2021年3月收治的60例ICU气管插管患者，以随机数字表法分两组，每组30例。其中试验组年龄21～76岁，平均（55.21±5.27）岁，男19例，女11例。对照组年龄21～60岁，平均（55.78±5.21）岁，男17例，女13例。两组一般资料统计，P＞0.05。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理，主动与患者进行单向言语交流，向患者介绍气管切开的重要性及临床意义，消除其思想负担，同时以触碰、暗示、语言鼓励等方式对患者进行护理，保持其心理稳定；监测生命体征变化，发现异常情况及时联系医师，予以积极治疗；病房应定期清洁消毒，同时合理调整室内温湿度，为患者提供舒适、温暖的环境，并限制探视时间和次数，避免交叉感染；根据患者的呼吸状况、口腔状况，定期做好吸痰、口腔护理。

试验组实施针对性护理。①病房环境为保证病房通风良好，特别是春秋季节，最好开窗通风5～10 min，使病房湿度在55%～65%，温度在20 ℃左右。在秋冬天气干燥时，可使用气雾剂改善病区空气环境湿度。每日4～5次对病房循环空气进行消毒。②口腔保健。有些昏迷的气管插管患者经常张口呼吸，外界的细菌会直接导致肺部感染。另外，肺部感染患者需要长期使用广谱抗生素，导致口腔和咽部菌群失衡，甚至引起真菌感染。所以，床位护士需要每日观察患者的口腔状况，每日3次口腔护理频率，每日用阴离子漱口液或洗必泰进行口腔护理。如患者无法吞咽，可采用肠外营养或肠内营养预防窒息性肺部感染。③吸痰。对气管插管患者应定期吸痰，保持呼吸道通畅，注意无菌原则，选用软性硅胶管，在吸痰时要注意无菌原则，吸痰强度适中，吸管入喉深度适宜。对老年患者，如伴有高血压、心脏病等基础疾病，插入咽喉的吸痰管深度应浅（6～8 cm），以免刺激气管剧烈咳嗽，引起不良事件，如心脑血管疾病等。气管插管患者要经常吸痰，保持呼吸道的畅通。对于伴有非严重的高血压或糖尿病等基础疾病的非老年患者，在喉部插入吸痰管时，吸痰管深度可达8～10 cm，这样可以刺激气管壁，从而促使痰液的排出。近年来，我科使用排痰仪排痰，每日2次，效果也很好。④口腔和呼吸系统管理。在昏迷、气管切开、气管插管等情况下，应加强口腔护理，测量口腔酸碱度。在高酸度时，口腔用2%～3%的硼酸溶液擦洗。在低酸度时，口腔用2%的碳酸氢钠擦洗。在中性酸性环境下，用1%～3%的双氧水或生理盐水擦拭口腔。对清醒的患者，建议用漱口水漱口，以达到有效的咳嗽效果；对于意识障碍的患者，由于患者本身无法排出呼吸道分泌物，加上镇静剂，咳嗽反射可得到更多的抑制，导致咳嗽难度加大，故需加强口腔护理，用吸痰管吸出患者口鼻分泌物。严格执行无菌操作规程，掌握正确的吸痰方法，以免损伤呼吸道黏膜，造成无菌感染。ICU患者采用平卧位，床头抬高30°，减少胃内容物反流，尽快恢复肠内营养，是有创机械通气患者的重要护理措施。有些气管插管的昏迷患者经常张口呼吸，外部细菌会直接造成肺损伤。另外，肺部感染的患者需要长期使用广谱抗生素，导致口腔和喉部细菌失调，甚至发生真菌感染。卧床护士应每日观察患者的口腔情况，口腔护理次数为每日4次，日常口腔护理要用阴离子漱口水或洗必泰进行。如患者无法吞咽时，可用静脉营养或肠内营养，防止窒息和咳嗽引起的肺部感染。⑤提高医务人员手卫生水平。重症监护室的医护人员的手卫生是病菌传播的关键。若在与患者接触前不洗手，病菌就会经医护人员传播，造成患者交叉感染。若吸痰后不洗手，患者口腔、鼻咽部的细菌就会传染给其他危重患者，因此手卫生是避免ICU患者交叉感染的重要方法。⑥加强设备消毒灭菌。确保使用后呼吸器，喷雾器，纤维支气管镜等消毒灭菌。换气管路一般3～4 d更换1次，肺部感染患者每日更换1次；换气湿化器温度在37～50 ℃；在使用纤支镜后进行消毒，可有效杀灭结核分枝杆菌。⑦进行自主呼吸训练。气管插管患者通常需长期卧床，因活动不足、张口呼吸等因素，痰黏稠，咳嗽困难。为了方便患者排出黏液，护士需要定期翻身，用空拳从下往上轻拍患者的背部。在自主性呼吸运动时，患者需要全身放松，用最大力量慢慢地用鼻子吸气和呼吸，每日锻炼4～5次，确保呼吸自由顺畅。⑧强化心理护理。a.加强护士与患者的沟通与交流。护理人员在护理环境中扮演着关键的角色，能有效地调整患者的情绪，缓解患者的痛苦。护理人员要积极主动接待患者，介绍病房和周围的情况，注重与患者的交流，减轻患者的紧张、焦虑和恐惧情绪，提高患者的信心和安全感，为患者提供有效的、优质的服务，最大程度地满足患者的心理需求。b.满足患者的需求。应充分考虑患者的心理特征，尽可能地使患者满意。病房的布局要接近生活，增添生机，温度计的灯光能调节，使病房相对宁静；另外，还可以为病房提供报纸、杂志、电视、摆放自己喜欢的物品，以最大程度地改善病房的单调乏味。c.向患者和家庭提供精神支持。在不影响治疗的前提下，尽可能让家属陪伴患者，以安抚和鼓励患者，让患者感觉到温暖，让患者平静下来，更好地配合医师的工作。d.所有的护理和技术操作都应该得到患者的配合。在患者清醒时，应与患者沟通，并在实施手术之前告知患者目的、步骤、可能发生的不舒服和注意事项，以便患者能积极配合。e.确保患者的睡眠质量。睡眠不但能保证患者的身体状态得到充分的恢复，同时也能让患者的神经得到舒缓，这对于患者的康复非常重要。病房的床要干净，柔软，舒适。室内通风，晚上使用柔和的灯光，减少仪器声音、说话、走路、开关门等噪声，将其降低至最小，并对患者进行重点护理，减少对患者的睡眠影响，为患者创造一个良好的睡眠环境。f.做好心理辅导。重症患者在住院过程中会有很大的心理变化，而且会随着病情的改变而出现情绪波动，护理人员要注意观察患者的行为和情绪，并对其进行心理辅导。在护理人员的指导下，逐渐地缓解或减轻患者的精神问题和精神压力，使患者从不愿配合、不愿接受治疗到主动提出治疗，由错误认识到正确，由逃避现实转变为积极面对，由消极心态转变为消极心态，克服心理障碍，增强战胜疾病的信心和勇气。

1.3 观察指标 比较两组护理前后肺部炎性因子（TNF-α、hs-CRP、IL-6）、满意度（0～100分，越高越好）、肺部感染发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部炎性因子 护理前，两组肺部炎性因子比较，P＞0.05；护理后，两组肺部炎性因子均显著降低，且试验组的TNF-α、hs-CRP、IL-6均比对照组低，P＜0.05。见表1。

表1 两组护理前后肺部炎性因子比较（）

表1 两组护理前后肺部炎性因子比较（）

2.2 满意度 试验组的满意度比对照组高（P＜0.05）。试验组的满意度是（96.13±3.25）分，对照组的满意度是（83.21±2.12）分。

2.3 肺部感染发生率 试验组肺部感染发生率低于对照组（P＜0.05）。试验组肺部感染有1例，占3.33%，而对照组肺部感染8例，占26.67%。

3 讨 论

在医院中，气管插管是最常用的急救方法。但是有创插管是肺部感染的重要危险因素。随着气管插管时间的延长，气管受压时间越长，会加重气管黏膜的损伤，分泌物过多，易渗入下呼吸道，造成感染[3]。在插管后，支气管与外界环境直接相连，鼻腔和口咽失去了第一线防御感染的防御作用，上呼吸道屏障功能减弱，插管后留置时间越长，感染率就越高。由此可见，缩短气管插管时间、术后留置时间是减少肺部感染的主要措施。

ICU气管插管患者肺部感染是由主、客观因素造成的。通过调查分析，年龄、有创机械通气、神志不清、使用激素、吸烟、使用胃管等是ICU患者肺部感染的危险因素。①年龄因素：随着年龄的增长，呼吸系统的功能逐渐下降，呼吸道黏液纤毛系统功能随之下降，加之机体免疫防御能力降低，会并发多种疾病，可导致细菌黏附及细菌存活，更易引起肺部感染[4-5]。②有创机械通气：患者气管插管或气管切开后，呼吸道黏膜受到损伤，损害了呼吸道自身的防御功能，在机械通气创伤后患者不能独立排痰，咳嗽反射减弱，妨碍呼吸道自身的清除功能。加上长期的机械通气，细菌通过呼吸机的管道和医护人员的痰液进入下呼吸道，造成肺部感染。③药物因素：抗生素不规范使用是多重耐药菌肺部医院感染的危险因素。降低机体抵抗力是激素类药物的不良反应之一。患者对药物的抵抗力降低，呼吸道细菌存活率提高，易感程度增高，肺部感染概率增加。另外，吸烟史和胃管与肺部感染关系密切[6-7]。抗生素剂量大，频繁更换，加速了抗药性细菌的产生。对感染性病原微生物进行检测及药物敏感性评价是临床合理选择抗生素的重要依据，感染细菌以革兰阴性细菌为主，主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌主要为葡萄球菌，主要真菌为白色念珠菌，临床医师可合理选择抗生素，杜绝抗生素的滥用，提高治愈率。④插管：插管是一种常用的急救方法，也是医院感染的重要危险因素。术前及术后留置时间越长，感染率越高。经调查，我院气管插管为主的颅脑外伤患者，术后昏迷时间长，呼吸功能不全，留置导管时间较长。在24 h内的拔管感染率大大提高，而在24 h后拔管时，感染率较低，因此缩短术中插管时间和术后留置时间是减少肺部感染的主要措施。⑤机械通气持续时间较长是医院获得性肺炎的主要危险因素，不采用机械通气的医院获得性肺炎的危险性比不用机械通气的6～12倍。原因是机械通气时间越长，对气管纤毛的损害越大，防御屏障被破坏，防止感染的作用丧失，气流不能湿润，绒毛运动减少，其清除分泌物功能下降，导致直接输送病原菌经支气管内膜管进入下呼吸道，增加了感染的机会。临床应根据患者的情况，尽快停止机械通气，解除气管插管，用鼻导管吸氧，以减少感染的发生。⑥消毒、灭菌及隔离：为了防止气管插管后发生感染，除严格无菌操作、插管前后严格洗手、洗手消毒外，应采取综合预防措施，如减少鼻胃管的插入，氧气雾化设备必须严格消毒，呼吸机管路使用环氧乙烷消毒。呼吸器由于拆卸安装困难而成为消毒死角。虽然可通过呼吸回路感染病原体，但通风管和加湿器可以定期消毒，但常规的消毒处理不能防止患者感染。其次，呼吸道分泌物中的病原菌可向下传播，呼吸道分泌物中的病原体会污染呼吸机回路，对不能拆卸呼吸机进出口的消毒剂气溶胶喷雾消毒，采样后生物监测效果良好。

由此可见，临床应积极采取护理措施，制定相应的工作程序，防止肺部感染，确保ICU患者和医院的医疗安全[8-9]。在ICU中，呼吸困难症状多为患者呼吸道分泌物阻塞所致。一般而言，气管切开或气管插管都是为了治疗这种分泌，可有效清除患者的呼吸道分泌物，使呼吸通畅[10-11]。但对于气管切开或气管插管的患者，由于患者的气管组织显露，加上患者对严重疾病的抵抗力不足，可提高肺感染概率，所以在救治患者的过程中，护士要严格无菌操作，特别是要注意气管切开、环境护理、吸痰不当等易导致感染的治疗环节，强化护理干预，减少感染源，降低肺部感染风险[12-13]。具体的预防肺部感染可从下面的护理工作入手：第一，做好插管前准备。①健康教育：在完成所有检查、确定手术时间后，护士会对患者进行术前指导，告知患者的各种检查、术中的注意事项、术后并发症的防治、术前吸烟（最少2周）的重要性、需要摘下义齿、保持口腔清洁、全身麻醉插管的患者要做好口腔消毒，对于呼吸道感染的患者要推迟手术。②改善患者的身体情况，并对其进行积极的治疗。通过进行深呼吸练习提高心脏和肺部功能。③口腔准备。既往呼吸道感染防治主要是在手术后进行。咳嗽咳痰多在术后1～3 d出现，但3 d后因疲劳、体质虚弱、手术切口和各类导管引起的疼痛，往往会导致一些措施无法实施。在手术前2 d，三餐前后，术后1 d，用洗必泰0.2‰的漱口液进行口腔消毒，可达到局部抑制和杀菌的效果，降低口腔中的细菌数量，减少气管插管时细菌进入下呼吸道的可能。第二，在麻醉技术方面，应尽量采用局部麻醉和椎管麻醉，对需要全身麻醉的患者，应尽可能应用喉罩，并采用复合麻醉，以提高麻醉和管理水平。①严格规范无菌技术的气管、齿垫、吸痰管、面罩使用时使用的一次性无菌物品，使用后的喉镜、螺旋管、安全气囊等进行消毒，一人一用，并定期进行消毒。②人工鼻的应用：没有普通鼻道的气管插管，口咽起到了保护作用，人工鼻具有生物过滤的作用，可以过滤吸入气道中的石灰石，阻止被污染的气体进入呼吸道，并将空气中的湿气排出，润湿吸入的空气，避免空气中的水分流失，并保持呼吸道湿度，并保持湿润。人工鼻的使用可将15%的感染率降低到3.3%。第三，手术后的护理。①加强病房的卫生，保证病房干净、安静、通风，室内的温度适宜于20 ℃、湿度为60%～70%，定期进行通风、通风，对各类物品进行消毒，并对陪同人员进行严格的消毒，防止发生交叉感染。注意肺排痰的护理，尽早起床锻炼。②雾化吸入，配合地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶等药物，对呼吸道起到抑制细菌、湿化气道、稀释痰液等作用，可预防肺部感染。③多方式镇痛：以非甾体镇痛剂、神经阻断等为主要方法，最大限度地减少使用成瘾类药物。④抗生素的合理应用：抗菌药物是多种疾病的有效疗法，但多为经验和模型化用药，会引起细菌耐药性。目前已有研究表明，与患者有关的危险因子有60岁以上、ASAⅡ级以上的慢性阻塞性肺疾病。术后肺感染的风险因素有：全身麻醉和低蛋白血症，术前准备、麻醉的选用和管理、手术时间短、术后镇痛、护理和主动介入等。相信在未来，随着对疾病发生机制的认识、医护人员的培养、临床、教学、新的材料、新技术的运用，一定能有效地控制与气管插管有关的肺部感染。

该研究的结果显示，护理前，两组肺部炎性因子比较，P＞0.05；护理后，两组肺部炎性因子均显著降低，且试验组TNF-α、hs-CRP、IL-6均比对照组低，P＜0.05。试验组的满意度比对照组高（P＜0.05），试验组的满意度是（96.13±3.25）分，对照组的满意度是（83.21±2.12）分。试验组肺部感染发生率低于对照组（P＜0.05），试验组肺部感染1例，占3.33%，对照组肺部感染8例，占26.67%。

综上所述，ICU气管插管患者并发肺部感染的原因较多，通过对ICU气管插管患者实施针对性护的理效果确切，可有效促进排痰，减少肺部感染风险，提高患者的满意度。