陈世耀：食管胃静脉曲张的无创筛查及预防管理

本刊记者:陈词

人物档案

陈世耀：教授、主任医师、博士生导师复旦大学临床医学院常务副院长

复旦大学循证医学中心副主任

复旦大学附属中山医院内科教研室主任，临床技能培训中心主任

消化科副主任，内镜中心副主任

复旦大学附属中山医院闵行分院消化科主任

中华医学会临床流行病学和循证医学分会第七届主任委员

上海医学会理事

内科分会第九届副主任委员（2019-）

食管和胃静脉曲张治疗专科分会第七届主任委员

临床流行病学和循证医学分会第四/ 五届主任委员（2009-2015）

教育部高等学校临床医学类专业教学指导委员会临床实践教学指导分委员会副主任委员（2018-2022年）

记者问：肝硬化患者应该多久做一次胃镜检查？

陈世耀教授：30%的肝硬化代偿期患者和60%的肝硬化失代偿期患者在诊断时已有静脉曲张，食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症，首次出血的年发生率为12%，而每次静脉曲张出血有最高达15%-20%的死亡风险。胃镜是最准确最直观评估食管胃静脉曲张的方法，同时对高危出血患者可同步进行胃镜下的套扎/注射治疗达到一级、二级预防的目的。无静脉曲张的肝硬化代偿期患者应每2-3年重复接受一次筛查，有小静脉曲张的患者应每1-2年重复接受一次筛查，肝硬化失代偿期患者应每年复查1次胃镜。

记者问：很多患者不愿接受或者不能接受检查胃镜检查，是否有其他的检查方式？

陈世耀教授：胃镜确实是一项侵入性的有创伤性的检查手段，目前被认为是最准确评估食管胃静脉曲张的方法，但费用昂贵、有一定的操作风险，临床上仍然有一些患者不愿接受。因此目前也出现了一些无创检查方法来评估食管胃静脉曲张情况。比如超声、CT/MRI、弹性成像、胶囊内镜、血清学指标等，但是胃镜检查仍然是诊断食管胃静脉曲张的首选方法，也是食管胃静脉曲张的一线治疗选择。

记者问：目前的无创检查手段有哪些？

陈世耀教授：腹部CT检查有一定的辐射性，但可直接明确肝硬化患者是否存在食管胃静脉曲张以及静脉曲张的位置程度，可清晰显示曲张静脉腔外的分流情况（如食管壁外的管旁静脉曲张食管静脉曲张的引流静脉及管旁与管壁曲张静脉之间的交通支）。4D Flow MRI血管成像能够对奇静脉进行的定量流量测量以及门静脉的分流改变是判断食管静脉曲张高出血风险的有效指标。当奇静脉流量>0.1L/min，门静脉流量小于脾静脉流量与肠系膜上静脉流量之和提示食管静脉曲张破裂出血风险高由于MRI成像技术的复杂性、操作时间长、禁忌症多、费用昂贵等因素，使得临床大面积开展困难。超声弹性成像技术具有安全且经济的特点，已经广泛应用于临床常见的技术有弹性成像（TE)、声辐射力脉冲波成像（ARFI)、点式剪切波弹性成像（p-SWE)、二维剪切波弹性成像（2D -SWE)、磁共振弹性成像（MRE) 等。Baveno Ⅵ共识提出建议，若肝硬度<20 kPa，并且血小板>150×109/L 时，可以排除食管胃静脉曲张，从而避免11%～39% 的内镜筛查，这些患者只需每年行TE和血小板计数检查进行随访，但Baveno Ⅵ纳入的乙型肝炎患者样本数量较少，而我国是一个乙型肝炎人口较多的国家，因此在我国进行多中心Baveno Ⅵ标准验证，并选取适合我国人群的肝硬度的临界值非常重要。研究发现，脾脏硬度预测食管胃静脉曲张的准确率高于肝硬度。张昕等发现脾硬度≥ 43.2 kPa 提示食管胃静脉曲张形成。在临床应用方面存在一定局限性，如对于脾脏较小（脾厚<4 cm）或已行脾脏切除的患者并不适用。TE技术可无创评估肝纤维化、预测食管静脉曲张的发生，但其并不适用于肥胖、肋间隙狭窄以及大量腹腔积液的患者，因此临床应用受到一定限制。声辐射力脉冲成像（ARFI）以及剪切波弹性成像（SWE）技术通过均匀的区域进行采样，从而能够实现准确的、连续的肝硬度、脾硬度的测定。但其准确度受酒精、食物摄入、转氨酶、充血性心衰的影响，导致对pH的估计值过高，除此之外，该技术在落后地区尚未普及，小样本的研究发现胶囊内镜在观察食管静脉曲张的红色征及严重程度分级方面不如胃镜准确，仅为63%，并且对于重度静脉曲张伴食管管腔狭窄的患者需谨慎，以免胶囊滞留。在筛查食管胃静脉曲张时，胶囊内镜更为舒适、安全，患者接受度高，但是准确性不令人满意，而且费用昂贵，检查时间和结果读取时间长达数小时。无创预测食管胃静脉曲张的血清学标志物不断涌现，常见的有血小板计数、血清白蛋白浓度、谷草转氨酶、血清学联合超声指标 PSR、Child 评分、FIB-4、APRI等。由于单个血清学指标对食管胃静脉曲张的诊断效能较低，因此大部分研究是基于多个血清学指标，或者血清学联合超声或其他指标。

记者问：针对肝硬化患者，应用使用什么方法评估食管胃静脉曲张呢？如何预防静脉曲张破裂出血呢？

陈世耀教授：一旦诊断为肝硬化需要接受全面的评估和全程、科学的管理，通过超声、血清学、肝弹性成像（TE）、CT等检查建立初步印象，若肝硬度＞20 kPa或血小板＜150 × 109/L，建议完善胃镜检查，若无静脉曲张，每2-3年重复接受一次筛查，有小静脉曲张的患者应每1-2年重复接受一次筛查。对于肝硬化失代偿期患者，必须结合CT下表现以及胃镜下表现，决定是否进行一级预防（指预防静脉曲张患者发生首次出血）。通常有两种方法可以选择：口服非选择性β受体阻滞剂药物或内镜下静脉曲张套扎治疗。