基层公立医院预算管理的现状与对策探讨

■张云亭

（三门峡市陕州区人民医院）

1 基层公立医院预算管理的重要意义

近年来，基层公立医院承担的政府职能越来越多，公益性越来越凸显，卫生事业拨款占医疗服务支出的比例却逐年降低，政府主导的医疗服务价格改革却严重滞后，医疗保障支付制度改革刻不容缓，所有这一切倒逼医院管理层必须通过预算管理创新，提升运营效率和服务效率来摆脱经营困境。一方面，通过预算管理的刚性约束作用和精细化的成本管理，降低医院运营成本；另一方面，发挥预算管理的战略导向和合理配置资源的独特优势，让有限的医疗资源发挥最大的效益，这即是医改的重要内容，也是医院管理的需要，为此，预算管理成为不可或缺的管理机制，发挥着其他管理无法替代的作用。特别是《政府会计制度》2020年在基层公立医院推行，在国内首次采取双分录记账凭证的方式，直观呈现财务会计与预算会计平行记账的账务处理方法，将预算会计在基层公立医院的地位提高到空前的高度，为基层公立医院加强预算管理提供了国家层面的制度依据。

2 基层公立医院预算管理的现状

基层公立医院开展预算管理大多是伴随着全国公立医院等级评审活动开始逐步加强和完善的，由于是被动应付评审需要，多数流于形式。医院财务部门制定的年度业务收支预算，基本上属闭门造车，医院管理层和员工参与度不高，医院实际的经济运行与制定的预算完全脱节。预算管理内容不完整，没有项目预算和资本预算，项目建设和设备购置随意性较强，没有把预算纳入决策范围，用领导班子的集体研究代替预算，没有起到预算管理规范经济行为的作用；财务部门虽有定期的预算分析，只是为了应付检查，就数据分析数据，完全与计划和预算脱节，没有一点管理价值；等级评审明确要求要有预算的考核评价，但实际情况是纸质的表格材料很全，真正与绩效挂钩的却很少；总之，基层公立医院的管理者真正认识到预算管理重要作用并从中受益的不多。

3 基层公立医院预算管理存在的问题

3.1 开展预算管理的目的不明确

预算管理的目的是确保医院战略目标的落地。多数基层公立医院主动要求开展预算管理的不多，多数医院的决策层是在目的不明的情况下被动进行的。基于依法治院，规范医院的经济行为为目的，或是为了梳理战略规划、量化经营目标和上下沟通达成共识为目的；为了医院精细化成本管理的目的，或者是为了聚焦战略目标，集中合理使用资源的目的。总之，医院管理层，在开展预算管理前，没有系统思考需要具体解决的问题和预期想要达到的目标。

3.2 预算管理意识薄弱

基层公立医院的公益属性和医疗业务的专业化特点，决定了决策层、执行层和一般管理人员缺乏预算管理意识，没有意识到预算管理在梳理医院战略目标、明确管理责任、提高资产的使用效率和促进部门间沟通与协调等方面所具有的独特作用，认为预算是政府财政部门用来经费拨付用的，也没有意识到预算管理创新对推动医院经营运行效率提升、业务运营流程优化和运营结果评价考核的重要作用。高层的战略意识、中层的目标意识和员工的计划执行意识均有待提升，缺乏全员共同参与预算管理的意识和理念。

3.3 预算管理的基础不牢，体系不完善

预算管理虽是一种较为成熟的管理制度，但对医院的基础管理和整体管理环境要求较为苛刻。在实际运行过程中普遍存在，组织结构设计不合理，职责不明确，预算管理工作绝大部分有财务部门去完成，缺少强有力的组织体系；制度体系不完善，照搬复制脱离单位实际；缺少指标的模型体系，对预算的编制和沟通理解造成很大影响；没有预算管理的程序体系，缺少沟通和反馈的重要环节；信息系统对预算管理的支撑不够，固定资产信息系统、人力资源管理系统、成本管理系统、物流系统、绩效管理系统等信息系统不能与预算管理信息系统有效对接，导致预算管理数据获取的成本较高或不及时，预算管理的应用环境严重制约着预算管理的开展。

3.4 与医院战略目标的关联度不高

预算是具体行动计划的价值量化表现形式，是合理配置资源以便经营目标的达成，是资源和目标的匹配关系，关注点是战略目标。但在实施预算管理的具体实践中，基层公立医院多数缺乏长远的战略规划，战略定位不准确，发展长期处于摇摆状态。医院预算由财务部门，根据往年的基础数据和经验预测自上而下分解形成，缺少自上而下到自下而上的多次反复沟通反馈环节，导致编制的预算脱离医院战略目标；预算执行环节，医院发展容易受到外界环境变化的影响，受短期经济利益的诱惑很难形成自己的品牌和核心竞争力，缺少跟踪控制，医院经济运行和畸形编制的预算不能同频共振，没有发挥预算管理梳理战略目标、明确发展路径、跟踪控制节点，确保战略目标落地的目的。

4 基层公立医院预算管理问题的成因分析

4.1 缺少预算管理专业化的各级管理人员和专业培训

与预算管理密切相关的如战略规划、经营计划和资源配置，无不与高层决策者相关，均属于他们的职责权限。具体的管理实践是，多数基层公立医院的院长，出身医疗专业，缺少预算管理的专业化知识，受管理职业化水平的限制和思维习惯的影响，制约着预算管理在医院的开展。在注重医疗业务人才的基层公立医院，普遍缺乏业财融合的复合型人才，一般财务人员大多难以满足预算管理的基本需要。预算管理在医院开展前期，缺少对决策层、工作层和执行层的各级管理人员进行分层级、系统化和针对性的专业化培训。

4.2 医院高层对预算管理的重视度不够，缺少战略思维

多数医院把预算委托给财务部门去做，没有很好履行建立远景、制定战略、调配资源的重要职责，而这些恰恰都是预算管理涉及到的关键内容。医院高层对预算管理的重要作用认识不足，没有认识到预算管理在推进医院精细化管理、成本控制、量化目标、评价管理效果等方面所具有的得天独厚的天然优势。管理者属事务驱动型，缺少目标思维，很容易被眼前的具体事务所困扰，感到方向迷茫，缺乏工作动力和目标引力，直接导致的结果是医院和科室的发展和具体业务和战略目标脱节，陷入盲目、无序和徘徊不前的困境。

4.3 预算管理没有主动介入医院业务活动

多数医院的预算管理和业务开展是两张皮，医院编制的预算只是为了应付上级检查。预算目标制定到编制多采用自上而下的行政指令方式，临床科室没有主动参与进来，缺乏主动介入业务的基础。预算分析缺乏深度，就数据分析数据，脱离业务，不能为预算的调整和业务控制提供有价值的信息，缺乏介入业务的条件；从战略目标定位到预算目标制定，再到预算编制、执行、调整和考核，均与医院的主要业务活动脱节，为管理而管理。

4.4 缺乏信息沟通和反馈机制

预算管理的各个环节都离不开信息沟通和反馈，而信息沟通和反馈恰恰是基层公立医院日常管理的薄弱环节。一方面，医院管理者缺乏沟通和反馈的意识和习惯，同时也缺乏沟通和反馈的技巧。另一方面，医院缺少信息沟通和反馈的机制，各种各样的沟通和反馈形式不少，真正起到效果的不多。

5 基层公立医院加强预算管理的对策

5.1 加强预算管理知识的专业化、系统化培训

首先，要对各级管理人员进行管理理念和意识的培养，使他们认识到预算管理对提高医院运营效率和服务效率的重要作用，提高主动参与预算管理的主观能动性；其次，要对医院决策层进行多轮次的预算管理专业知识的系统化培训，掌握在战略目标制定和分解的具体方法，充分发挥在预算管理中的引领作用；对工作人员进行管理方案制定、预算编制方法、评价考核办法和沟通反馈方法技巧等具有针对性的系统化培训学习，帮助他们逐步掌握预算管理办法；最后，对预算执行人员及全体员工进行预算管理制度、责任分工、管理程序和考核等内容进行系统培训，树立员工全员参与预算管理的意识。

5.2 培养和引进专业化的管理人才，组建管理团队

医院应在人力资源管理规划上，引进一名有财务背景的高级管理人才，作为预算管理的领军人，负责医院战略目标制定、预算管理方案设计和预算管理专业人才培训；培养和挖掘现有的财务管理人才。医院的日常经营管理，院长要主动要求财务部门主动参与决策，定期向管理层提供有深度有价值的财务分析报告，督促财务管理人员提高财务管理水平。也可以从临床科主任中，挑选有战略眼光和管理经验的，进行预算管理的专业培训，作为试点和模板科室；在计划引进预算管理前，医院可以将现有财务人员派出去参加预算管理的专业化培训，也可以聘请预算管理的专业咨询团队，帮助医院开展预算管理。

5.3 改变管理习惯，树立目标思维

基层公立医院开展预算管理的阻力之一，就是医院管理层管理习惯，他们多数属于“事务驱动型”的救火队员，这和预算管理要求的管理习惯背道而驰。医院高层管理者要以目标管理为引领，制度管理为基础，计划管理为起点，通过不断的周例会、月小结、季评价和年总结的管理循环，逐步树立按计划行事，过程追踪控制、结果及时反馈评价的预算管理习惯。医院中层管理者要逐步养成围绕目标开展工作的目标思维和结果思维，上级布置各项工作有安排、督导、考核评价和反馈汇报。

5.4 夯实预算的管理基础

首先，梳理医院战略规划，帮助科室管理者，理清业务发展思路，明确发展目标和实现目标的路径，试着把预算和工作计划结合起来；其次，完善医院精细化成本管理，把医院庞大复杂的运行成本细分到每一个核算单元，完善内部服务价格和限额管理；另外，加强医院的基础信息化建设，消除信息孤岛，使固定资产管理系统、成本管理系统、绩效管理系统、采购物流系统、人力资源管理系统和预算管理系统有效对接，确保预算管理信息客观及时获取。最后，建立日常沟通和信息反馈机制，使各管理者逐步养成以预算为通用语言，一切经营活动均能围绕预算来展开，提高管理工作的计划性和可控性。

5.5 主动参与医院的业务活动

介入医院业务活动是预算管理存在的主要形式之一。在预算编制前，要认真分析医院和科室所处的内外部经济环境，确定医院和科室的业务发展的重点，制定具体的业务发展计划。在预算编制过程，要让临床科主任充分参与并采纳他们的建议，紧紧围绕业务发展需要配置资源。在业务活动的运行过程中医院各科主任要根据变动的经济环境和调整的具体行动计划，不断修正编制的预算。在业务活动的各个阶段，根据预算执行结果的评价效果，控制资源投入产出的效用，保证资源的配置始终围绕战略目标和业务进度。

5.6 完善预算管理体系

完整预算管理体系包括组织体系、制度体系、责任体系、指标体系、指标产生的模型体系和程序体系，对于刚刚接触预算管理的单位，从建立简单的预算管理体系开始，确立预算的组织架构，挑选预算管理人员、设置管理岗位并明确职责；制定适合医院自己需求的指标体系，明确体现医院经营目标和发展战略的核心指标，并统一统计口径；建立预算指标产生的模型体系，明确各项指标的数据来源和形成过程，便于医院各管理层对预算指标达成共识，降低沟通成本；制定简便高效的预算管理流程，规定预算编制、执行、控制、调整、分析、考评等环节的方法和步骤。

5.7 结合医院实际，稳步推进预算管理

预算管理是个系统工程，不能急于求成，要结合医院实际，因地制宜、因势利导。如果单位初次接触预算管理，可从建立简单的预算管理体系开始，每一年都在原有的基础上往前推进一点，逐步积累基础后再普及全面预算管理。建立预算管理体系，要结合医院自身实际和运营特点，和相关科室一道共同参与设计；体系建立后，要先搭架子、再补充内容，在实施的过程中，列出关键步骤、计划进程、影响因素、解决思路等，在此基础上串联起来填充具体的细致步骤，整体做起来就不会顾此失彼。

6 结 语

预算管理虽为一种很成熟的医院管理工具，国家也有一套较为完善的管理制度，规范的管理流程、工具表格和模板，多数医院开展预算管理的历史也比较久远，但目前真正从预算管理获益的医院不是很多。对于基层公立医院，应试着从预算管理创新着手，把预算和工作计划结合起来，医院的一切经营活动围绕预算展开，一切支出按预算执行便是。医院管理层把预算作为通用语言和决策依据，管理就变得简单高效。