医疗保障经办管理服务提升实践及思考

王岩岩

（聊城市高唐县医疗保险事业中心）

在医疗保障经办管理服务提升方面，我认为，可以从以下几个方面进行提升：

一、推进医保经办大厅“标准化”建设

医保经办大厅是为参保群众提供现场经办和咨询的场所，它与参保群众离得最近，它的建设水平和服务水平直接关系医疗保障在群众中的形象。

（1）大厅环境。充分利用现有条件优势，建立集中开放式的大厅布局，严格落实标准要求，保证采光充足、温湿度适宜，高标准建设打造，充分彰显医保服务特色。（2）窗口设置。合理规划服务窗口数量，设置业务办理区、等候区、自助查询区、休息区等功能区，各功能区应设置明确的标识，各服务窗口标示明确的窗口编号。窗口的各种标识要规范统一，体现医保特点和特色；设置电子评价器，便于群众在窗口服务结束时对医疗保障经办人员进行评价。根据现场业务办理数量的变化，及时动态调整窗口数量及办理时间，确保达到服务目标要求。根据医保经办业务特点，创新性地开设了“潮汐窗口”“办不成事窗口”“医税联合窗口”，更好地为参保群众提供服务。按照“一窗通办”的要求，设置全事项无差别受理窗口，实现“一站式”服务，参保群众无论选择哪个窗口，无论是哪项业务，都可以一个窗口经办完成，不需要更换窗口。（3）服务设施及用品。服务设施要齐全，服务导寻台、自助服务机、排号机、外网电脑及打印机、复印机、意见评议箱、公共卫生间、填表桌台，填表桌台上要放置统一的填写样表。设置休息桌椅、饮水机、应急药箱、老花镜、雨伞、手机充电器、免费WIFI等便民设施及用品。为特殊人群设置无障碍设施通道。（4）窗口人员。对经办人员开展系统培训，包括岗前培训、岗中定期业务知识培训、窗口服务人员的仪容仪表培训等，业务操作要熟练、解答医保问题要专业，注意仪容仪态、服务用语、行为举止，展现医保人良好的形象。

二、推进服务方式及服务制度“便民化”建设

（一）推进服务方式与时俱进

坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，提高服务适老化程度。开通窗口、网络、电话、移动终端4种服务渠道，全方位服务群众，提高服务效率。

（1）窗口服务：向服务对象提供现场业务咨询、业务办理服务。（2）网络服务：使用互联网技术开展的医疗保障经办服务。（3）电话服务：人工接听方式提供的医疗保障专线电话服务。（4）移动终端服务：通过移动互联网智能设备应用软件向服务对象提供的服务。

（二）服务制度

（1）首问负责制，参保对象在窗口办理业务时，实行首问负责制。若所需经办手续齐全，符合相关规定，首问责任人应在规定时限内予以办结；若所需经办手续不齐全，应详细告知服务对象所需材料及报送时限。对非职责范围内的事情，应根据群众办事内容，引导或告知群众到相应科室或联系相关人员，确保群众及时办理相关业务。（2）容缺受理制，对主要经办材料齐全，但次要材料或手续有欠缺的服务事项，应先于受理，并一次性告知需补正的材料及补正时限。（3）限时办结制，所有服务事项实行限时办结制，尽量缩短办事时间。所有办事时限应对外公布。（4）岗位AB角工作制，工作岗位应配备A、B两名以上业务熟悉的、具有相应权限的工作人员。A角因故不在岗时，B角应自觉顶岗办事，在工作时间内确保有人执岗办事，确保服务对象顺利办理相关事项。（5）导办代办制，安排专职人员和窗口负责接待办事群众，提供政策咨询和导办代办服务。

三、推进经办队伍“专业化”建设

（1）深化队伍作风建设。内强素质，外树形象，坚决杜绝“庸懒散”的现象，按照“管理制度化、操作程序化、服务规范化”的要求，加强医保工作人员的管理，增强医保服务意识，简化医保经办流程，提供更舒适的医保服务。（2）开展系统化培训，建立业务培训机制，通过现场操作演示、常见问题讲解、编制操作手册等形式，快速提高对医保系统问题的掌握，从思想理念、工作面貌、绩效考核等方面全面提高医保队伍人员的服务质量。

四、推进经办服务“规范化”建设

全面推进医保服务流程再造工作，对高频医保办理事项、民生医保事项，进行重新梳理，重新架构流程，实现精细化管理、便捷化服务、平台化操作，整体推进医保经办服务提质增效。

（1）持续推动“六统一”“四最”改革目标。按照统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统一申办材料、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”要求和证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标，坚持以人民为中心的发展思想，实施医保服务流程再造，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平，提高人民群众医保经办服务的精细化、便捷度、满意度。（2）强化医保服务标准化工作。坚持不断提升服务质量和加强自身建设，将标准化固化升级到医疗保险服务信息系统,形成从咨询、受理、审核、办理、反馈到跟踪服务一整套更加完善的工作运行机制，进一步实现业务办理公开透明、服务过程全程管控,努力实现医疗保险服务的标准化服务。（3）强化医保经办服务体系建设。针对群众关注、高频的医保经办事项，实现经办流程“上网、上墙”，简洁明了地传递给参保群众，形成“服务做加法、审批做减法”的工作格局。加大对医保经办人员的服务规范培训，用标准化的理念和方法构建服务标准体系，细化医保服务项目，优化服务流程，创新服务方式，固化服务产品，形成以标准体系为核心的工作模式经验，积极打造优质服务品牌。实现市区通办、医税联办、全程网办、镇村同办等“新四办”服务，经办服务全面高效便捷，为参保群众提供了高质量高标准的医保服务。（4）持续创新服务方式。优化整合医保服务大厅窗口服务，持续推行“一窗受理”服务模式，提供无差别标准化医保服务；通过医保经办流程再造行动，使医保经办服务事项逐步实现“网上办”“掌上办”。（5）强化疫情防控期间经办措施。认真梳理疫情防控期间的“不见面”办理经验，进一步优化经办服务，提升医保经办治理效能。

五、构建城乡一体化的医保服务新格局

加快构建县级统一的医保经办管理服务体系，实现县、乡镇、村（社区）全覆盖，做到有医保服务机构、有医保办事窗口、有医保经办专职工作人员、有医保管理运行制度、有医保经办流程。

大力推动医保经办业务服务下沉，在现有经办服务的基础上，扩大乡镇、村（社区）经办服务业务范围，统一经办服务事项，方便城乡居民办事。将参保登记缴费、新生儿参保、信息查询、信息变更、异地就医转诊备案、医疗救助受理及初审调查等医保业务统一下放到乡镇办理；推行参保群众医疗费用零星报销村收集、镇初审、县级复核，做到医保业务不出村。加快推进医保信息平台在乡村落地应用，通过培训、跟班学习、现场指导等多种方式，加强医保经办服务人员的政策业务培训，确保经办服务人员熟练掌握医保政策、法律法规、待遇标准、经办流程，努力提高经办服务人员的服务意识、医保政策水平、医保经办业务能力，不断提升医保经办服务工作效能。

六、推进经办服务“信息化”建设

信息化是推动医保高质量发展的重要引擎和基础工程。

过去，由于医疗保障领域缺乏统一的信息业务编码标准，全国的疾病诊断、药品名称、手术名称、医用耗材、诊疗服务项目等编码不统一，有些地方尽管名义上统一，但都进行了本土化改造，难以形成有效的数据共享和应用协同。再加上医保信息系统、经办业务编码不统一、医保数据不互认，导致医保信息系统无法统一，直接影响结算效率，致群众办事“多头跑、来回跑”，医保公共服务体验较差、满意度不高，影响医保服务的质量。

建立全国统一的医疗保障信息平台。实现跨省异地就医网上办，出院直接联网结算；实现参保信息变更、关系转移接续等医保关系“跨省通办”。大力推行“智慧医保”建设，实现基本医疗保险缴费、特殊药品审批、异地就医备案登记“指尖”服务，逐步扩宽“网上经办”“掌上服务”等业务范围，让群众分享信息化、智能化、数字化发展的红利。

积极推行“互联网+医保服务”，满足群众日益多元化、多层次的医疗保障需求。推进医保服务迈进“码时代”，持续优化完善医保服务网厅和APP，设置亲情账户，为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”，大大提高了办理效率，改善了群众医保服务体验，同时减少医疗机构经办压力，减少管理成本，降低人员聚集风险。

七、持续加强医疗保险内控管理

持续提升医保业务经办的规范性，从制度上加强医保经办机构内部管理和监督，规范了医保业务经办行为，形成“以制度管人、按制度办事”的工作格局，明确各个经办岗位的权限范围，明确业务经办的审批程序，形成一套互相监督、互相制约、互相制衡、彼此联结的业务经办方法、措施和程序，使医保经办工作在有效的监督约束中健康运行，确保医保基金运行安全有效。

加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查，落实好“好差评”制度，为群众提供更好的办事环境和办事体验。围绕日常运行中发现的堵点、参保人员反映的较为突出的问题、热线电话反复投诉的事项等重点，制定相应的管控措施，提升群众的满意度。

医疗保障公共管理服务的提升没有止境。在经办管理服务建设方面，存在一些不足，主要表现在以下几个方面：

（1）城乡居民参保率有待提高。我国一直高度重视医疗保障制度建设，明确提出要实施全民参保。但现在城乡居民参保未实现100%，我感觉有多方面原因：部分城乡居民对基本医疗保险的认识不足、不到位，不了解参保类型和待遇享受情况，严重影响了参保积极性；部分城乡居民收入水平不高，身体状况良好，对医疗保险参保需求不强；医保统筹报销水平低，群众就医负担重，不愿意参保缴费。（2）城乡居民医保统筹报销水平低。在基本医疗保险进行报销时，是按医保统筹范围以内进行报销的，并不是简单的总费用×报销比例。在住院费用方面，需要去除统筹自付部分、完全自付、起付线，最后还有统筹报销比例。以肿瘤患者的特殊药品为例，首先自付比例是30%，有70%纳入统筹，二级医院统筹比例是70%，最后报销金额就是这个药品总费用49%，患者需要自己负担51%。这个负担比例也是比较高的，参保群众的就医负担还是比较重的。（3）门诊等异地就医联网率不高。现在全国各省份均整体或者部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，执行“参保地待遇、就医地结算、就医地监管、统一清算”的原则，基本实现全国联网。能基本实现全国联网的医疗待遇是住院报销，在门诊慢性病、普通门诊等医疗待遇方面，还需要在异地就医后，回参保地进行线下（手工）审核结算。这需要参保群众提报相关材料，增加参保群众的就医负担，也增加经办部门的工作压力和工作量。（4）医保统筹层次低。目前，很多省市的医保统筹层次是市级统筹，市级医保部门制定医保政策、文件。在医保待遇类别方面，基本医疗保险和大病保险以地市级统筹为主，医疗救助以县级统筹为主，地方补充保障措施筹资来源不一，各项制度间统筹层次有差距，统筹水平地区间有差别。这很大程度上限制了参保群众异地就医的联网结算水平。（5）医保经办人员和参保人员的配备比例低。医保经办业务越来越精细化，业务规模日益增加，业务经办数量和难度不断增加，但经办资源（人、财、物）投入不足，导致经办能力不足，呈现出永远忙不完的状态。（6）信息化程度有待提高。医疗保障工作面向千家万户，服务参保群众，受众面广，情况繁杂，参保人员对待“网办掌办”新事物接受能力不一，部分参保人员尤其是老年人不会使用智能手机，无法进行相关操作；也有部分参保人员感觉智能操作过于烦琐，还是愿意现场办理，也方便问题的咨询。（7）医保政策宣传不够细致深入。医疗保障的参保群众量大面广，各种医保需求也不同。上级下发的很多医保的新政策、新精神，虽然在第一时间进行了广泛的宣传和发动，但开展的不够具体深入细致，不能真正宣传到参保群众身边，让群众入心入脑，宣传渠道和宣传方式有待进一步优化。（8）医保基金支出增速快。现在转外就医的医保政策越来宽松。以前转外就医需要进行申请审批，符合转外就医条件的才可以转诊，但现只要在微信小程序动动手指就可以办理相关手续，这样最大的好处就是参保群众可以根据病情合理选择就诊医院。但根据医保数据统计，异地转诊就医支出持续增加，居高不下，一方面增加了知名医院的就医压力，另一方面就医支出大幅增加，医院的级别越高，花费越高，基金支出越多。

面对医疗保障经办管理服务中的不足，可以从以下几个方面进行加强。

（1）加强医保政策宣传。依托城乡一体化的医保服务新格局，以更接地气、更贴人心的方式向城乡居民提供医保服务、宣传医保政策，让参保群众走近医保、认识医保、用好医保，发挥医疗保障的基础性作用。（2）提高医保统筹层次，推动基本医保省级统筹。要尽快推动医保省级统筹，整合统一统筹地区的医保政策、医保待遇，推动医保信息系统互联共享，促进跨省异地就医住院费用、门诊慢性病、普通门诊费用直接联网结算。另外，受经济下行压力引起的医保基金收入减少的影响，基金收支的平衡压力增大，迫切需要提高统筹层次，增加基金的抗风险能力。（3）持续推进分级诊疗。增强市县级医院的医疗保障服务能力，提升基层医疗卫生服务水平，持续推进分级诊疗，进而优化就医秩序，力求大病重病在本省解决，一般病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决，力求就近看上病、看好病。（4）购买第三方经办服务力量。在市场经济环境下，商业化的运作、企业化的运转模式的效率更高。面对医保经办业务日益精细、管理任务日益繁重，可以委托商业保险来协助做好医保经办服务，弥补医保经办部门经办力量不足的问题。（5）多渠道提高医疗费用报销水平。尽最大可能扩宽基本医疗保险筹资渠道，增加医保基金收入，提高医保统筹报销水平。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业保险产品，更好解决基本医疗保险不予报销部分。参保群众在就医时要理性选择，小病不去大医院，医院的级别越高，花费越高，报销比例就越低。对一些大病来说，前期治疗可在大医院，后期康复阶段可以选择就近的普通医院。尽量选择医保范围内用药，对于一些常见病、小病来说，医保用药大部分都可以覆盖，没必要去选择自费药。

医疗保障经办管理服务是一项长期和复杂的民生工程。随着医疗保障事业的发展，医疗保障经办管理的职能也面临新的挑战。要完善医疗保障经办管理服务，提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。